重症支气管哮喘32例诊治体会
【摘要】目的：结合基层医院实际情况和现有条件，提高重症支气管哮喘的诊治水平。方法：对32例重症哮喘患者进行临床综合分析。结果：32例患者经过综合治疗，全部缓解出院。结论：及时准确评估病情，合理应用皮质激素等药物及机械通气等综合治疗措施是提高抢救成功率的关键。
【关键词】重症哮喘；综合治疗
重症支气管哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善、继续恶化，发作开始后短时间内进人危重状态，迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘。现将我院近十年诊治的32例重症哮喘报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组32例均符合重症哮喘诊断标准[1]，男22例，女10例，年龄14～81岁，平均44.5岁，病程3天～30年不等。诱因：受凉感冒21例，接触农药1例，吸人氯气1例，吸人粉尘2例，嗅到异常气味2例，过敏体质(对多种药物过敏)3例，食用腌制腊肉1例，无明显诱因1例。
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1.2临床表现 32例均有严重呼吸困难、大汗淋漓、呼吸>30次/min、脉搏>120次/min。双肺满布哮鸣音30例。寂静肺2例。血压升高1l例。合并肺炎6例；肺气肿10例；肺心病4例；呼吸性碱中毒3例；呼吸性酸中毒6例；代谢性酸中毒2例；低血钾3例；喉头水肿1例；胸壁、颈部、纵膈气肿1例。
1.3辅助检查 血气分析： pH6.92～7.50,PaO2 34～58mmHg, PaCO26～92 mmHg。血液检查：白细饱总数、中性粒细胞比例增高6例；嗜酸性粒细胞增高5例。血清钾：2.5～3.0mmol/L 3例。心电图：30例表现窦性心动过速；1例表现快速心房纤颤；1例频发室性早搏。
2治疗
本组32例患者均在给氧、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、补液的基础上，吸人β2受体激动剂(沙丁胺醇气雾剂)，每次1～2揿(100～200μg)，每日3～4次；地塞米松10～20mg/d、或氢化可的松300～600mg/d，或甲泼尼龙80～240mg/d，静滴， 3d后开始减量，继以吸入糖皮质激素(氟替卡松或必可酮)治疗；氨茶碱0.25g，静脉缓慢注射，15min以上注射完毕，然后0.75mg.kg.h静滴维持，每日总量不超过1.0g。对难治性的重症哮喘，15例加用25%硫酸镁10～20ml，静滴，每日1～2次；2例速尿20mg+肝素50mg+生理盐水40ml雾化吸入，每日1～2次，每次20min，连用5～7d;11例加用血管扩张剂(硝酸甘油或酚妥拉明10～20mg，静滴)；3例加入普鲁卡因300～500mg静滴。8例极危重患者全身情况进行性恶化，意识模糊，Pa02<6OmmHg，PaCO2>50mmHg，使用无创性BiPAP呼吸机(美国伟康公司生产)，采用S/T模式，经鼻罩通气治疗，均取得满意疗效。2例意识丧失立、血压不稳定，即行紧急气管插管，采用SIMV+PEEP模式，潮气量6～10m1/kg，呼吸频率12～18次/分，吸入氧浓度40%～60%，吸呼比为1:1.5~2，PEEP3～5cmH2O。在上述治疗同时，积极防治肺部感染及并发症。此外，支持免疫方法如输新鲜血、丙种球蛋白和胸腺肤等。
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3转归
疗效判断： 32例中临床控制10例，占31.3%；显效及好转22例，占68.7%；无效为零。抢救成功率为100%。
4讨论
重症哮喘是呼吸系统常见急症之一，如不能短时间内控制病情进展，病死率极高。经过上述32例病例分析得知，及时识别和处理病情，缩短哮喘持续发作的病程，是抢救成功的关键。当患者出现严重呼吸困难、大汗淋漓、呼吸>30次/min或呼吸微弱、脉搏>120次/min，双肺满布哮鸣音，嗜睡、意识模糊，甚至昏迷时，要考虑重症哮喘发作。当哮鸣音消失时，有时不一定是疾病好转，而是极其危重，如以上2例寂静肺。血气分析对重症哮喘的临床评价有重要的价值，它准确判断是否存在低氧血症、高碳酸血症、呼吸衰竭及酸碱失衡。轻度低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒常见于轻至中度哮喘发作，严重低氧血症、高碳酸血症合并呼吸性酸中毒即是哮喘危重的表现，反映存在极为严重的气道阻塞和呼吸肌疲劳。重症哮喘一旦确立，治疗应首先脱离变应原。本组中7例有明显变应原，如农药、氯气、粉尘、异常气味等，均立即脱离。其次尽早使用足量糖皮质激素，这是抢救成功的关键，它具有抗炎症及抑制介质释放作用，可早期消除支气管壁炎症。其三，要正确使用气雾剂，使用方法不当，往往达不到预期效果。其四，补液量的多少至关重要，如不及时纠正脱水，将使痰液粘稠，引流不畅，加重气道阻塞。通常静脉补液2500～3000ml。老年人及心衰患者应控制液体量。其五，吸氧、补碱在血气分析的指导下进行。无CO2潴留者，给予较高氧浓度(35%～45%)。有C02潴留者，给予低浓度持续给氧(<35%)。通常把PH<7.2作为补碱指征。呼吸性酸中毒应以改善通气为主，若PH失代偿明显，可补充小剂量5%SB(40～60ml)，使PH升高至7.2以上，切忌矫枉过正。代谢性酸中毒，补碱量可稍大。其六，在常规治疗效果不理想时，加用硫酸镁、血管扩张剂等亦可取到一定效果。硫酸镁虽不属于平喘药，但在临床应用中确有一定平喘作用，合并高血压者更佳 [2]。血管扩张剂对合并肺动脉高压者效好。近年不断有报道速尿吸入治疗夜间发作性哮喘有较好疗效[3]。最后，如重症哮喘采取以上措施均未奏效，病情继续恶化，出现意识障碍伴严重混合性酸中毒者应进行机械辅助通气。可先试用鼻(面)罩无创通气，若无效则应及早气管插管或气管切开，人工通气治疗。不能因机械通气有一定危险性而放弃使用。在本组中，有10例极危重患者就因使用机械通气而挽救了生命。合理应用皮质激素等药物及机械通气等综合治疗是提高重症哮喘抢救成功率的关键。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2003,26(3):132-138.
[2]李必瑶，曾祥碧.硫酸镁治疗支气管哮喘7例[J].新医学，1985;16(8):407.
[3]解卫平.速尿与哮喘[J].国外医学《呼吸分册》，1994,14(3):133, http://www.100md.com(苏萍 杨文杰)
【关键词】重症哮喘；综合治疗
重症支气管哮喘是指哮喘急性发作，经常规治疗症状不能改善、继续恶化，发作开始后短时间内进人危重状态，迅速发展至呼吸衰竭并出现一系列的并发症，成为危及生命的哮喘。现将我院近十年诊治的32例重症哮喘报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组32例均符合重症哮喘诊断标准[1]，男22例，女10例，年龄14～81岁，平均44.5岁，病程3天～30年不等。诱因：受凉感冒21例，接触农药1例，吸人氯气1例，吸人粉尘2例，嗅到异常气味2例，过敏体质(对多种药物过敏)3例，食用腌制腊肉1例，无明显诱因1例。
, 百拇医药
1.2临床表现 32例均有严重呼吸困难、大汗淋漓、呼吸>30次/min、脉搏>120次/min。双肺满布哮鸣音30例。寂静肺2例。血压升高1l例。合并肺炎6例；肺气肿10例；肺心病4例；呼吸性碱中毒3例；呼吸性酸中毒6例；代谢性酸中毒2例；低血钾3例；喉头水肿1例；胸壁、颈部、纵膈气肿1例。
1.3辅助检查 血气分析： pH6.92～7.50,PaO2 34～58mmHg, PaCO26～92 mmHg。血液检查：白细饱总数、中性粒细胞比例增高6例；嗜酸性粒细胞增高5例。血清钾：2.5～3.0mmol/L 3例。心电图：30例表现窦性心动过速；1例表现快速心房纤颤；1例频发室性早搏。
2治疗
本组32例患者均在给氧、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、补液的基础上，吸人β2受体激动剂(沙丁胺醇气雾剂)，每次1～2揿(100～200μg)，每日3～4次；地塞米松10～20mg/d、或氢化可的松300～600mg/d，或甲泼尼龙80～240mg/d，静滴， 3d后开始减量，继以吸入糖皮质激素(氟替卡松或必可酮)治疗；氨茶碱0.25g，静脉缓慢注射，15min以上注射完毕，然后0.75mg.kg.h静滴维持，每日总量不超过1.0g。对难治性的重症哮喘，15例加用25%硫酸镁10～20ml，静滴，每日1～2次；2例速尿20mg+肝素50mg+生理盐水40ml雾化吸入，每日1～2次，每次20min，连用5～7d;11例加用血管扩张剂(硝酸甘油或酚妥拉明10～20mg，静滴)；3例加入普鲁卡因300～500mg静滴。8例极危重患者全身情况进行性恶化，意识模糊，Pa02<6OmmHg，PaCO2>50mmHg，使用无创性BiPAP呼吸机(美国伟康公司生产)，采用S/T模式，经鼻罩通气治疗，均取得满意疗效。2例意识丧失立、血压不稳定，即行紧急气管插管，采用SIMV+PEEP模式，潮气量6～10m1/kg，呼吸频率12～18次/分，吸入氧浓度40%～60%，吸呼比为1:1.5~2，PEEP3～5cmH2O。在上述治疗同时，积极防治肺部感染及并发症。此外，支持免疫方法如输新鲜血、丙种球蛋白和胸腺肤等。
, 百拇医药
3转归
疗效判断： 32例中临床控制10例，占31.3%；显效及好转22例，占68.7%；无效为零。抢救成功率为100%。
4讨论
重症哮喘是呼吸系统常见急症之一，如不能短时间内控制病情进展，病死率极高。经过上述32例病例分析得知，及时识别和处理病情，缩短哮喘持续发作的病程，是抢救成功的关键。当患者出现严重呼吸困难、大汗淋漓、呼吸>30次/min或呼吸微弱、脉搏>120次/min，双肺满布哮鸣音，嗜睡、意识模糊，甚至昏迷时，要考虑重症哮喘发作。当哮鸣音消失时，有时不一定是疾病好转，而是极其危重，如以上2例寂静肺。血气分析对重症哮喘的临床评价有重要的价值，它准确判断是否存在低氧血症、高碳酸血症、呼吸衰竭及酸碱失衡。轻度低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒常见于轻至中度哮喘发作，严重低氧血症、高碳酸血症合并呼吸性酸中毒即是哮喘危重的表现，反映存在极为严重的气道阻塞和呼吸肌疲劳。重症哮喘一旦确立，治疗应首先脱离变应原。本组中7例有明显变应原，如农药、氯气、粉尘、异常气味等，均立即脱离。其次尽早使用足量糖皮质激素，这是抢救成功的关键，它具有抗炎症及抑制介质释放作用，可早期消除支气管壁炎症。其三，要正确使用气雾剂，使用方法不当，往往达不到预期效果。其四，补液量的多少至关重要，如不及时纠正脱水，将使痰液粘稠，引流不畅，加重气道阻塞。通常静脉补液2500～3000ml。老年人及心衰患者应控制液体量。其五，吸氧、补碱在血气分析的指导下进行。无CO2潴留者，给予较高氧浓度(35%～45%)。有C02潴留者，给予低浓度持续给氧(<35%)。通常把PH<7.2作为补碱指征。呼吸性酸中毒应以改善通气为主，若PH失代偿明显，可补充小剂量5%SB(40～60ml)，使PH升高至7.2以上，切忌矫枉过正。代谢性酸中毒，补碱量可稍大。其六，在常规治疗效果不理想时，加用硫酸镁、血管扩张剂等亦可取到一定效果。硫酸镁虽不属于平喘药，但在临床应用中确有一定平喘作用，合并高血压者更佳 [2]。血管扩张剂对合并肺动脉高压者效好。近年不断有报道速尿吸入治疗夜间发作性哮喘有较好疗效[3]。最后，如重症哮喘采取以上措施均未奏效，病情继续恶化，出现意识障碍伴严重混合性酸中毒者应进行机械辅助通气。可先试用鼻(面)罩无创通气，若无效则应及早气管插管或气管切开，人工通气治疗。不能因机械通气有一定危险性而放弃使用。在本组中，有10例极危重患者就因使用机械通气而挽救了生命。合理应用皮质激素等药物及机械通气等综合治疗是提高重症哮喘抢救成功率的关键。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2003,26(3):132-138.
[2]李必瑶，曾祥碧.硫酸镁治疗支气管哮喘7例[J].新医学，1985;16(8):407.
[3]解卫平.速尿与哮喘[J].国外医学《呼吸分册》，1994,14(3):133, http://www.100md.com(苏萍 杨文杰)