剖宫产手术不同麻醉方式的临床比较
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【摘要】 目的：分析和探讨各种麻醉方法对剖宫产手术的临床应用效果。方法：随机选取我院行剖宫产手术患者268例，分别对其临床手术施行不同的麻醉方式，具体可分为单纯硬膜外麻醉(EA)，腰麻-硬膜外麻醉(CSEA)和全身麻醉，对它们进行回顾性分析和研究。结果：经分析研究得知，在对产妇实施剖宫产手术时，在各种方法中，选择使用腰-硬膜外麻醉方法的，对产妇的生理作用迅速，麻醉效果好，用药量少、阻滞完善，肌松良好，不良反应发生率低，对患者安全有效。结论：剖宫产手术大多数属于急诊手术，在实施手术前应做好术前准备工作，临床首选的是腰-硬膜外联合麻醉方法，其优点是操作方便，效果明显，成功率高，费用少，值得在临床上大力推广。
【关键词】 剖宫产；单纯硬膜外麻醉(EA)；腰-硬膜外麻醉(CSEA)；全身麻醉
急诊剖宫产手术是临床较常见的手术之一，在产妇分娩时由于子宫收缩强烈且间期较短，可随时出现子宫破裂的危险，此时宫内可能有缺血、缺氧等情况，胎儿可随时出现宫内窒息或死亡的危险。针对这一表征，临床上应及时且迅速将胎儿娩出。临床应遵循准确无误，镇痛肌松效果好，手术能顺利进行的原则为产妇实施手术。保证母婴的安全。腰—硬膜外麻醉是剖宫产手术中最常用的麻醉方法，临床实用具有较好的镇痛和肌肉松弛效果。现将我院268例剖宫产分别选用硬膜外麻醉、腰-硬膜外联合麻醉及全身麻醉方法进行比较分析，从而探讨效果最佳的麻醉方法，现将分析结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2008年1月至2009年3月来我院进行剖宫产手术产妇268例，年龄20~45岁，妊娠期35~40周，临床检查均无肝肾等严重疾病。随机分为单纯硬膜外麻醉125例，腰-硬膜外联合麻醉119例，全身麻醉24例。
1.2方法
产妇实施手术前30min均肌肉注射阿托品和鲁米钠，进入手术室后立即吸氧，同时常规监测血压、呼吸、心率等指征。单纯硬膜外麻醉组选取L1-2间隙进行穿刺，头侧置管3~4cm，随后注入少量利多卡因，观察3~5min，无全脊麻醉症状后加推8~10ml；腰-硬膜外麻醉组取L2-3间隙进行硬膜外穿刺，随后置入25G腰穿针，有脑脊液流出时注入布比卡因和葡萄糖混合液； 全麻组产妇经快速麻醉诱导后,静脉注射芬太尼2.0μg/kg后再注射异丙酚1.5mg/kg(1min内注射完)及维库溴胺0.08mg/kg,并给予气管插管。胎儿娩出前给予笑气吸入，控制好呼吸，在孕妇起效后可实施手术。此外为降低产妇仰卧位低血压的发生率,三组产妇均平卧后右臀垫高10cm。同时，在麻醉过程中应注意分别监测产妇的血压变化及不良反应情况，采用t检验对其进行统计学分析。应用改良Bromage法测定下肢运动阻滞情况(O分表示无运动阻滞，1分表示髋关节不能运动，2分表示膝关节不能运动，3分表示踝关节不能运动)、新生儿l min、5min、10min Apgar分型、孕妇术中恶心呕吐、寒颤、胸 闷呼吸困难及腰麻头痛例数分别进行记录。
2结果
单纯硬膜外麻醉组和腰-硬膜外麻醉组在麻醉显效及阻滞时间上存在明显差异，麻醉过程中血压变化及不良反应情况均有所差异，见表1。一.二组手术方法均有不同程度的恶心、呕吐、头痛等症状。在发生例数上均无统计学意义(P>0.05)。三组患者麻醉后5min心率、平均动脉压、脉搏血氧饱和度差异无统计学意义(P>0.05)见表2。
3探讨
临床实施的剖宫产手术大多数属于急诊手术，应做好术前准备工作，才能保证手术的顺利进行，如掌握产程经过，对母胎情况进行估计、了解药物过敏史及术前进食情况。可应用葡萄糖液静滴维持能量，并可相应减轻或消除产妇的紧张、焦虑情绪。同时术前用药极其重要，咪唑安定具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、肌松等作用，对呼吸影响较小，对新生儿无影响[1]。
3.1.1针对相对头盆不对称，母婴生理状况不稳定，末危及母婴安全，无硬脊联合麻醉禁忌症，预计穿刺顺利者，可选用硬脊联合麻醉的方法[2]。由于手术中可能会出现子宫收缩乏力，子宫出血量增多，血压下降等变化，所以术中要严密观察指征变化，出现特殊情况及时处理，根据产妇的情况可加快输液或输血速度。
3.1.2腰一硬联合麻醉：腰一硬联合麻醉结合了腰麻和硬膜外麻醉的优点，具有起效迅速、用药量少、阻滞完善等特点，且麻醉时间不受限制，头痛的发生率低，可将其作为剖宫产术的首选麻醉方法[3]。常见的并发症如低血压、心动过缓恶心、呕吐等，多与交感神经被阻滞有关，且手术后出现的头痛可能与腰麻脑脊液流失而造成的低颅压有关系。实施腰-硬联合麻醉后出现低血压情况临床较常见，也有部分产妇在娩出胎儿后，在子宫出血不多的情况下血压仍维持稳定状态，可能与交感神经被阻滞有关；也有报道认为，急诊剖宫产要尽结束分娩，首先选用起效快的腰硬联合麻醉较为合适[4]。但需要注意的是，麻醉后注意体位和应用收缩血管药物防止腰麻后而出现低血压等不良情况。
3.1.3全身麻醉：对于高度紧张,并合有严重低血容量、凝血功能障碍、败血症、有心脏病的重症产妇,可考虑全身麻醉。实施全身麻醉可引发呕吐或返流而导致误吸，另外，由于产妇胃肠道蠕动减弱、胃排空时间延长、胃喷门括约肌松弛，胃内容物返流，也可导致产妇发生此类情况。
3.1.4术后镇痛：手术后的伤口疼痛，不但影响机体局部和整体功能，也可给产妇带来一定的痛苦，而且容易影响神经内分泌系统及产妇的精神状态，从而延迟了初乳及首次母乳喂养的时间。剖宫产术后常采取一定的方法进行镇痛，不但有利于产妇采取舒适的体位喂哺新生儿、增加喂哺次数，而且能增加血清泌乳素的分泌，从而达到尽早母乳喂养[5]。另外，采用术后镇痛，产妇可以早期下床活动，促进血液循环，可进一步防止静脉血栓的形成，有利于身体早日康复。因此，临床建议剖宫产术后施行镇痛和肌松。
综上所述，由于临产时剖宫产时间较紧张，在病人进入手术室后应立即获得病人的基本信息，如：既往用药过敏史、麻醉手术史、最后进食进饮史、神经系统和血液系统并发症等情况，在医师询问病史的同时要尽快确定好实施麻醉的最佳方式[6]， 一般而言，单纯硬膜外麻醉用于剖宫产手术存在麻醉诱导时间长、骶神经阻滞不完善等缺点,新生儿Apgar评分偏低,;全身麻醉用于剖宫产对新生儿安全无明显影响;目前临床上广泛使用腰-硬膜外联合麻醉法，它可为产科手术提供快捷，良好的止痛和肌肉放松，具有作用快，安全有效，毒副作用小等优点，值得在临床上大力推广。
参考文献
[1]曾因明,应诗达,杭燕南主编.麻醉科手册[M].第1版,上海:上海科学技术出版社，2000：575~576.
[2]陈月英,柏学民.5571例刮宫产原因分析[J] ......
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