人工肝血浆置换术并发症原因分析及护理(1)
【关键词】 人工肝；血浆置换；并发症；护理
血浆置换是通过血浆分离器滤出并丢弃含有毒素及致病物质的血浆，同时补充患者缺乏的白蛋白，凝血因子，保持内环境稳定；代替肝功能，赢得肝细胞修复时间，使患者过度到肝脏再生而康复[1]，使患者生存率有不同程度的提高[2]。但术中、术后存在并发症。临床上在护理过程中采取积极措施，可减少并发症的发生，提高血浆置换的安全性。本文就并发症的护理进行文献综述如下：
1中并发症
1.1低血压
1.1.1原因
血浆置换过程中导致低血压的原因有：实施血浆置换的重型肝炎患者合并有腹水、纳差、恶心、呕吐等，有效循环血量减少致血压降低，血管内水分移入组织中造成血容量减少和血浆置换过程中血液输出速度过快，输出量过多等原因造成血压下降。
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1.1.2临床表现
患者在体外循环开始后1h之内出现血压下降, 表现为胸闷、心悸、面色苍白、心动过速等。
1.1.3护理措施
患者行血浆置换术前应测量基础血压，在治疗过程中应密切监测血压变化，心电监护每30分钟测心率、血压一次；当血压低于90/60mmHg时应立即给氧，同时注意血浆分离速度不宜过快，应控制在20~30ml/min，保持补液速度与血浆分离速度相等。
1.2 寒战、发热
1.2.1产生原因
与大量血浆输入引起的过敏反应有关。
1.2.2临床表现
, 百拇医药
患者在治疗中出现寒战及不同程度的体温升高。
1.2.3护理措施
首先减缓血浆置换速度，及时通知经治医师，注意室温的恒定，治疗中室温应维持在22~24℃，密切观察恒温箱的温度在37℃，严格控制置换液的输入速度，不宜过快。注意给患者保暖，可足底置热水袋，及时给予抗过敏治疗。
1.3过敏反应
1.3.1产生原因
赵惠、李贴文认为其一是释解冰冻血浆含有各种异型蛋白，其二是由于一次性大量异体血浆的输入，加之患者身体极度虚弱所致[3]。
1.3.2临床表现
重肝患者血浆置换量在2300~3000ml时[4]，会出现皮肤瘙痒、面部、躯干、四肢充血性皮疹，其发生率在1%~12%。其中荨麻疹通常是过敏性休克最早出现的症状，而呼吸困难、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐、腹痛等皮肤外症状犹应引起注意，因这往往是呼吸道及消化道粘膜水肿导致的，是严重过敏反应预兆之一[5]。
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1.3.3护理措施
在治疗过程中，要严密观察患者有无过敏情况，并告知患者出现上述异常症状应及时报告。术前可常规肌注盐酸异丙嗪25 mg [6]，李桂香认为可预防性使用注射用氢化可的松琥珀酸钠[7]。术中出现过敏反应时，应根据患者的病情减慢血流速度和血浆置换速度，并及时为患者轻轻按摩皮肤，缓解皮肤瘙痒，保持舒适体位，严重反应者应暂停血浆置换。利用PE机的血泵快速补充糖盐水或高渗糖扩容，必要时给予肾上腺素，升压药收缩血管，密切监测血压及心率[5]。此外，治疗前应认真执行三查七对，核对血浆，正确保存血浆。高晓辉、宋丽雪认为备好的血浆在6小时内输完，天气炎热时4小时[8]，输入速度控制在40~50ml/min,避免过敏反应的发生。
1.4 低血钙
1.4.1产生原因
血浆置换采用的抗凝剂为复方枸橼酸钠，大量的枸橼酸钠结合患者血液中的钙离子，使血浆游离钙离子浓度降低，导致低血钙。
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1.4.2临床表现
患者表现为口周麻木、肌肉痉挛、手口抽搐等症状。
1.4.3护理措施
加强观察，出现上述症状及时补钙并给予热敷、按摩等对症处理。一般每置换1000ml血浆可静推10%的葡萄糖酸钙20ml预防[9]。
2术后并发症
2.1血肿、出血
2.1.1产生原因
2.1.1.1在穿刺过程中，如果定位及穿刺方法不正确，在短时间内同一穿刺点反复穿刺或穿刺时用力过大，针头刺破血管，都将导致血液外渗，造成局部渗血或皮下血肿[10]。
2.1.1.2PE治疗前需用大量抗凝剂(肝素钠)，补入的大量新鲜血浆含有枸橼酸盐，加上重肝患者自身凝血功能差，拔管后穿刺部位包扎不当或压迫时间不够导致出血。
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2.1.2 临床表现
术后在患者置管部位出现血肿、渗血及瘀斑。
2.1.3护理措施
2.1.3.1置管时尽量不用刀片做皮肤切开，仅使用扩张器扩开皮肤和皮下组织，以减少出口渗血；对已有的渗血采取局部压迫止血，并限制肢体活动。
2.1.3.2穿刺部位出现血肿、淤斑，临床上常用硫酸镁、凡冰灯湿敷消肿，金真、林静仪认为用中药制剂双柏水蜜膏(主要用双柏散加蜂蜜调和而成)，一日两次，一般外敷两至三天均可消肿止痛[11]。拔管后，唐竹英等认为由专科护士双手掌根重叠按在穿刺口上，向大腿根部用力，局部压迫20~30分钟[12]，观察无出血后，用无菌纱布覆盖，沙袋压迫2小时，并卧床24小时。在咳嗽、排便等腹压增加时，局部应加压。对拔管后仍持续渗血者要增加压迫时间，必要时使用凝血酶原复合物、新鲜血浆、鱼精蛋白等止血剂。仍有出血者，范红玉、陈金娟认为可用弹性绷带加压，10小时后无渗血可放松弹性绷带，24~48小时取下弹性绷带。但应观察肢体的血液循环及足背动脉搏动情况[13]。
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2.2感染
2.2.1产生原因
2.2.1.1重症肝炎患者的白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上血浆置换过程中丢弃大量含致病因子的血浆的同时也丢弃了免疫球蛋白，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在术后并发感染[14]。
2.2.1.2工作人员无菌操作不严。
2.2.1.3置管部位皮肤不完整，使用不透气贴膜，夏季出汗或发生局部渗血时，未能及时更换敷料[10]。王岩、祁小宝认为股静脉置管CRI的发生率是颈内静脉置管的2.6倍[15]。原因是股静脉靠近会阴部，细菌容易入侵定殖。
2.2.2临床表现
置管处出现疼痛,局部皮肤发红，体温上升。
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2.2.3护理措施
置管时严格无菌操作，避开穿刺点周围的开放性伤口，实行严格的无菌屏障，确保导管插入时的无菌状态，并熟练掌握感染的判断标准，注意观察插管局部有无红肿、渗出及硬结。有分泌物时，要做分泌物图片和培养，同时观察体温变化，监测血常规，当出现原因不明的发热半局部感染时应及时拔出导管并做导管尖端培养，必要时给予抗生素治疗[16]。治疗中所用的穿刺针、血路管及血浆分离器应使用一次性耗材。留置管一般不作为静脉输液通路；穿刺部位每隔2-3天换药一次，保持局部清洁干燥，敷料被汗液浸湿或穿刺部位有渗血、渗液时应及时更换；穿刺部位有红肿时可用75%酒精湿敷。
2.3肝性脑病
2.3.1产生原因
人工肝治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质降低，全身中毒症状得到改善，食欲可有不同程度的增加。但此时的患者肝功能及胃肠道充血未完全恢复，突然进食量过多，食入过多的蛋白可引起血氨增高，诱发肝性脑病[17]。
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2.3.2临床表现
扑翼样震颤，计数力、定向力障碍，嗜睡、谵妄等精神症状。
2.3.3护理措施
术后24-72小时内控制饮食，少量多餐、以碳水化合物为主，低脂肪，低蛋白，无刺激性饮食[18]，口服乳果糖，抑制肠道菌群过度发酵产生氨，保持大便2-3次/天，减少毒素的吸收。忌大量饮用或输注糖液，不宜进食过多高蛋白的食物，必要时肠外途径提供营养。金贞等认为重型肝炎的饮食可分为三种类型。(1)气滞血瘀血型：症见食欲不振、恶心呕吐、胸腹闷胀、嗳气、两肋痛、便结、乏力。选择适宜的食物，如菜粥、肉粥、新鲜蔬菜、淡水鱼、瘦肉等，注意勿暴饮暴食，少食多餐。(2)寒湿困脾型：症见腹胀如鼓，按之坚满，恶心欲吐，便溏等，饮食方案以健脾祛湿、消胀养荣为原则，可选用山药、茯苓、鲤鱼、赤小豆、鲫鱼等。(3)脾肾阳虚型：患者伴有面色灰滞，烦心，唇干舌燥，失眠多梦，鼻衄牙出血等，饮食方案以健脾益气、滋补肝肾为原则。, http://www.100md.com(石雪凌)
血浆置换是通过血浆分离器滤出并丢弃含有毒素及致病物质的血浆，同时补充患者缺乏的白蛋白，凝血因子，保持内环境稳定；代替肝功能，赢得肝细胞修复时间，使患者过度到肝脏再生而康复[1]，使患者生存率有不同程度的提高[2]。但术中、术后存在并发症。临床上在护理过程中采取积极措施，可减少并发症的发生，提高血浆置换的安全性。本文就并发症的护理进行文献综述如下：
1中并发症
1.1低血压
1.1.1原因
血浆置换过程中导致低血压的原因有：实施血浆置换的重型肝炎患者合并有腹水、纳差、恶心、呕吐等，有效循环血量减少致血压降低，血管内水分移入组织中造成血容量减少和血浆置换过程中血液输出速度过快，输出量过多等原因造成血压下降。
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1.1.2临床表现
患者在体外循环开始后1h之内出现血压下降, 表现为胸闷、心悸、面色苍白、心动过速等。
1.1.3护理措施
患者行血浆置换术前应测量基础血压，在治疗过程中应密切监测血压变化，心电监护每30分钟测心率、血压一次；当血压低于90/60mmHg时应立即给氧，同时注意血浆分离速度不宜过快，应控制在20~30ml/min，保持补液速度与血浆分离速度相等。
1.2 寒战、发热
1.2.1产生原因
与大量血浆输入引起的过敏反应有关。
1.2.2临床表现
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患者在治疗中出现寒战及不同程度的体温升高。
1.2.3护理措施
首先减缓血浆置换速度，及时通知经治医师，注意室温的恒定，治疗中室温应维持在22~24℃，密切观察恒温箱的温度在37℃，严格控制置换液的输入速度，不宜过快。注意给患者保暖，可足底置热水袋，及时给予抗过敏治疗。
1.3过敏反应
1.3.1产生原因
赵惠、李贴文认为其一是释解冰冻血浆含有各种异型蛋白，其二是由于一次性大量异体血浆的输入，加之患者身体极度虚弱所致[3]。
1.3.2临床表现
重肝患者血浆置换量在2300~3000ml时[4]，会出现皮肤瘙痒、面部、躯干、四肢充血性皮疹，其发生率在1%~12%。其中荨麻疹通常是过敏性休克最早出现的症状，而呼吸困难、咳嗽、胸闷、恶心、呕吐、腹痛等皮肤外症状犹应引起注意，因这往往是呼吸道及消化道粘膜水肿导致的，是严重过敏反应预兆之一[5]。
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1.3.3护理措施
在治疗过程中，要严密观察患者有无过敏情况，并告知患者出现上述异常症状应及时报告。术前可常规肌注盐酸异丙嗪25 mg [6]，李桂香认为可预防性使用注射用氢化可的松琥珀酸钠[7]。术中出现过敏反应时，应根据患者的病情减慢血流速度和血浆置换速度，并及时为患者轻轻按摩皮肤，缓解皮肤瘙痒，保持舒适体位，严重反应者应暂停血浆置换。利用PE机的血泵快速补充糖盐水或高渗糖扩容，必要时给予肾上腺素，升压药收缩血管，密切监测血压及心率[5]。此外，治疗前应认真执行三查七对，核对血浆，正确保存血浆。高晓辉、宋丽雪认为备好的血浆在6小时内输完，天气炎热时4小时[8]，输入速度控制在40~50ml/min,避免过敏反应的发生。
1.4 低血钙
1.4.1产生原因
血浆置换采用的抗凝剂为复方枸橼酸钠，大量的枸橼酸钠结合患者血液中的钙离子，使血浆游离钙离子浓度降低，导致低血钙。
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1.4.2临床表现
患者表现为口周麻木、肌肉痉挛、手口抽搐等症状。
1.4.3护理措施
加强观察，出现上述症状及时补钙并给予热敷、按摩等对症处理。一般每置换1000ml血浆可静推10%的葡萄糖酸钙20ml预防[9]。
2术后并发症
2.1血肿、出血
2.1.1产生原因
2.1.1.1在穿刺过程中，如果定位及穿刺方法不正确，在短时间内同一穿刺点反复穿刺或穿刺时用力过大，针头刺破血管，都将导致血液外渗，造成局部渗血或皮下血肿[10]。
2.1.1.2PE治疗前需用大量抗凝剂(肝素钠)，补入的大量新鲜血浆含有枸橼酸盐，加上重肝患者自身凝血功能差，拔管后穿刺部位包扎不当或压迫时间不够导致出血。
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2.1.2 临床表现
术后在患者置管部位出现血肿、渗血及瘀斑。
2.1.3护理措施
2.1.3.1置管时尽量不用刀片做皮肤切开，仅使用扩张器扩开皮肤和皮下组织，以减少出口渗血；对已有的渗血采取局部压迫止血，并限制肢体活动。
2.1.3.2穿刺部位出现血肿、淤斑，临床上常用硫酸镁、凡冰灯湿敷消肿，金真、林静仪认为用中药制剂双柏水蜜膏(主要用双柏散加蜂蜜调和而成)，一日两次，一般外敷两至三天均可消肿止痛[11]。拔管后，唐竹英等认为由专科护士双手掌根重叠按在穿刺口上，向大腿根部用力，局部压迫20~30分钟[12]，观察无出血后，用无菌纱布覆盖，沙袋压迫2小时，并卧床24小时。在咳嗽、排便等腹压增加时，局部应加压。对拔管后仍持续渗血者要增加压迫时间，必要时使用凝血酶原复合物、新鲜血浆、鱼精蛋白等止血剂。仍有出血者，范红玉、陈金娟认为可用弹性绷带加压，10小时后无渗血可放松弹性绷带，24~48小时取下弹性绷带。但应观察肢体的血液循环及足背动脉搏动情况[13]。
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2.2感染
2.2.1产生原因
2.2.1.1重症肝炎患者的白蛋白及白细胞均减少，机体抵抗力下降，加上血浆置换过程中丢弃大量含致病因子的血浆的同时也丢弃了免疫球蛋白，进一步降低对病原微生物的抵抗力，极易使患者在术后并发感染[14]。
2.2.1.2工作人员无菌操作不严。
2.2.1.3置管部位皮肤不完整，使用不透气贴膜，夏季出汗或发生局部渗血时，未能及时更换敷料[10]。王岩、祁小宝认为股静脉置管CRI的发生率是颈内静脉置管的2.6倍[15]。原因是股静脉靠近会阴部，细菌容易入侵定殖。
2.2.2临床表现
置管处出现疼痛,局部皮肤发红，体温上升。
, http://www.100md.com
2.2.3护理措施
置管时严格无菌操作，避开穿刺点周围的开放性伤口，实行严格的无菌屏障，确保导管插入时的无菌状态，并熟练掌握感染的判断标准，注意观察插管局部有无红肿、渗出及硬结。有分泌物时，要做分泌物图片和培养，同时观察体温变化，监测血常规，当出现原因不明的发热半局部感染时应及时拔出导管并做导管尖端培养，必要时给予抗生素治疗[16]。治疗中所用的穿刺针、血路管及血浆分离器应使用一次性耗材。留置管一般不作为静脉输液通路；穿刺部位每隔2-3天换药一次，保持局部清洁干燥，敷料被汗液浸湿或穿刺部位有渗血、渗液时应及时更换；穿刺部位有红肿时可用75%酒精湿敷。
2.3肝性脑病
2.3.1产生原因
人工肝治疗后患者血清胆红素、内毒素等有害物质降低，全身中毒症状得到改善，食欲可有不同程度的增加。但此时的患者肝功能及胃肠道充血未完全恢复，突然进食量过多，食入过多的蛋白可引起血氨增高，诱发肝性脑病[17]。
, 百拇医药
2.3.2临床表现
扑翼样震颤，计数力、定向力障碍，嗜睡、谵妄等精神症状。
2.3.3护理措施
术后24-72小时内控制饮食，少量多餐、以碳水化合物为主，低脂肪，低蛋白，无刺激性饮食[18]，口服乳果糖，抑制肠道菌群过度发酵产生氨，保持大便2-3次/天，减少毒素的吸收。忌大量饮用或输注糖液，不宜进食过多高蛋白的食物，必要时肠外途径提供营养。金贞等认为重型肝炎的饮食可分为三种类型。(1)气滞血瘀血型：症见食欲不振、恶心呕吐、胸腹闷胀、嗳气、两肋痛、便结、乏力。选择适宜的食物，如菜粥、肉粥、新鲜蔬菜、淡水鱼、瘦肉等，注意勿暴饮暴食，少食多餐。(2)寒湿困脾型：症见腹胀如鼓，按之坚满，恶心欲吐，便溏等，饮食方案以健脾祛湿、消胀养荣为原则，可选用山药、茯苓、鲤鱼、赤小豆、鲫鱼等。(3)脾肾阳虚型：患者伴有面色灰滞，烦心，唇干舌燥，失眠多梦，鼻衄牙出血等，饮食方案以健脾益气、滋补肝肾为原则。, http://www.100md.com(石雪凌)