腰硬联合技术潜在问题分析
腰硬联合麻醉(CSEA)将脊麻(SA)与硬膜外麻醉(EA)融为一体的麻醉方法，发挥了脊麻起效迅速、效果确切、局麻药用量小及硬膜外麻醉的可连续性、便于控制平面和作术后止痛的优点，已成功地应用于下腹部以下几乎所有手术麻醉及分娩镇痛。但与任何椎管内麻醉一样，CSEA也不可避免地存在脊麻和硬膜外麻醉的缺点。笔者就腰硬联合技术潜在问题作一讨论。
1不同方法的比较与选择
由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。
, http://www.100md.com
2硬膜外置管误入蛛网膜下腔
CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因1.5 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。
, 百拇医药
3比预计阻滞平面广
CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展，但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称为渗漏效应)，还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称为容量效应)。
尽管腰穿针极细，但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点，而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点，当硬膜外腔注药压力增高，特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段，药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少，临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出，硬膜外局麻药受到稀释、容量增加，从而使阻滞平面增宽。然而，在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同，结果可能会不一样。有文献报道，SA及EA用药均相同，但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段，其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大，导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现，使用26号铅笔尖式腰麻针后，硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。
, 百拇医药
为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液(1~2 ml)获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3~5 ml，有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5~3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内
4不能获得CSF或腰麻阻滞不全
有报道，CSEA中的SA失败率为4%～10%。可能原因有：硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现，在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中，发现硬膜外导管内有少许透明液，这可能是穿刺硬脊膜不垂直，或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80%，而用15 mm的腰穿针成功率为95%。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高，推测是由于长针固定欠佳，针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少，一直处于争论中。
, 百拇医药
值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率，但过细腰穿针会影响CSF流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G，以25～26 G为佳。
总之，探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制，促使其方法、器械的发展、改进，加强麻醉管理，使CSEA优点更加得以体现，在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深，CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高，尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1]周金萍，刘冬生，马连军，等. 罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23(5)：625., http://www.100md.com(孙立明)
1不同方法的比较与选择
由于DST方法采用的是普通的腰穿针和硬膜外针，其优点是穿刺点选择灵活，阻滞平面易调控和衔接，成功率高，但操作费时多，且两点穿刺造成组织损伤、血肿形成、感染、疼痛及刺伤硬膜外导管等机会增多。SST相对节省时间，组织损伤也较小，为目前临床应用最多的方法。但若发生硬膜外置管困难，会因耗时过长而影响腰麻平面的调节。应用针并针(Tuohy针)单点穿刺时，置入腰穿针虽有磨擦，但不必弯曲，且穿刺时减少了旋转，减少导管进入蛛网膜下腔的可能性。此技术需特殊器材，在临床上尚未广泛应用。
, http://www.100md.com
2硬膜外置管误入蛛网膜下腔
CSEA最担心的是硬膜外置管时导管通过硬脊膜上腰穿孔进入蛛网膜下腔。对此有两种不同的看法。有认为SST单点穿刺时，腰穿针穿出Tuohy针尖时约弯曲10°，使硬脊膜穿破点稍偏离Tuohy针的纵轴线，理论上导管可通过此硬脊膜穿破点进入蛛网膜下腔。因此，有学者建议在置入腰穿针时，Tuohy针的针尖斜口对向尾端，之后Tuohy针旋转180°，使斜口对向头端，再置入硬膜外导管，使导管离开穿破点。因此，带有“背眼”硬膜外针能增加CSEA技术的安全性尚值得怀疑。然而重要的是麻醉医生对CSEA技术中的硬膜外操作不可掉以轻心，不论何时，硬膜外针进入硬膜外腔都可能损伤硬脊膜，都有致硬膜外导管通过损伤部位进入蛛网膜下腔的可能。因此，CSEA应象硬膜外麻醉一样需作试验给药。一般步骤为：如腰麻平面在T11以下，硬膜外腔注入2%利多卡因1.5 ml，导管如在硬膜外腔，平面最多升高两节段，不致引起血压明显波动，也便于观察硬外腔内麻药分布情况；如果在蛛网膜下腔，可引起平面明显增高但不足以导致膈肌麻痹，这对安全至关重要。
, 百拇医药
3比预计阻滞平面广
CSEA时，向硬膜外腔注入局麻药可引起腰麻平面进一步扩展，但目前仍不清楚这种扩展是因为局麻药经腰麻针穿刺硬膜后留下的孔隙渗入到蛛网膜下腔引起(称为渗漏效应)，还是由于注入局麻药后硬膜外腔的容积增加，使蛛网膜下腔的脑脊液容积相应减少，局麻药在脑脊液的扩散作用增加所致(称为容量效应)。
尽管腰穿针极细，但穿刺后硬脊膜上毕竟留下刺破点，而且穿刺不顺利还可能有多个刺破点，当硬膜外腔注药压力增高，特别是SST的硬膜外腔注药点与腰穿点在同一椎管节段，药物能否渗入蛛网膜下腔及渗入多少，临床常难以预计。脑脊液从硬脊膜穿破点渗漏出，硬膜外局麻药受到稀释、容量增加，从而使阻滞平面增宽。然而，在CSEA中采用的腰麻针类型、直径不同，结果可能会不一样。有文献报道，SA及EA用药均相同，但用切割式的斜面腰穿针比笔尖式的腰穿针组阻滞平面高两节段，其原因可能为切割式腰穿针损伤硬脊膜大，导致CSF漏出及药物渗入均增强。Vartios等应用造影技术也发现，使用26号铅笔尖式腰麻针后，硬膜外腔注射12 ml非离子型造影剂碘苯六醇，在X线下蛛网膜下腔内未发现有渗漏现象。Bernards等的研究发现，使用27号腰麻针时蛛网膜下腔内无明显局麻药渗漏，而使用24号及18号时则有明显渗漏。
, 百拇医药
为了避免阻滞平面广泛，目前主张，蛛网膜下腔应用小剂量重比重液(1~2 ml)获得局限的阻滞平面，在腰麻平面完全固定前分次小剂量硬膜外注药，每次3~5 ml，有效总量平均10 ml。CSEA的用量要小于一般硬膜外麻醉，只需每节1.5~3 ml。4硬膜外导管置入困难或放入血管内
4不能获得CSF或腰麻阻滞不全
有报道，CSEA中的SA失败率为4%～10%。可能原因有：硬膜外穿刺针不在硬膜外腔、穿刺针方向偏斜，或者腰针虽放置正确，但其孔可能被神经根等阻塞。但研究重点是腰穿针的长度。有研究发现，在采用CSEA而腰麻阻滞不全的病例中，发现硬膜外导管内有少许透明液，这可能是穿刺硬脊膜不垂直，或者腰穿针没有完全进入蛛网膜下腔而引起的少许CSF漏出。Sonoda等报道用超过Tuohy针端最大长度为8 mm的26G笔尖式腰穿针行腰麻成功率为80%，而用15 mm的腰穿针成功率为95%。有研究者使用比Tuohy针长得多的腰穿针发现SA的失败率高，推测是由于长针固定欠佳，针尖移位于硬膜外腔之故。腰穿针的长度到底是多少，一直处于争论中。
, 百拇医药
值得一提的是细腰穿针虽可减弱硬脊膜穿刺损伤、减少脑脊液渗漏、降低硬脊膜穿刺后头痛发生率，但过细腰穿针会影响CSF流出速度，造成到位腰穿针判断失误，增加SA失败率。故腰穿针一般应不小于27G，以25～26 G为佳。
总之，探讨腰硬联合技术潜在问题的原因、机制，促使其方法、器械的发展、改进，加强麻醉管理，使CSEA优点更加得以体现，在临床上受到广泛欢迎。尤其近年来随着临床实践认识加深，CSEA以小剂量的腰麻和合适的硬膜外麻相配合，只要阻滞平面控制在胸10以下，血流动力学平稳，对老年人同时合并其他系统疾病患者以及高危产妇安全性高，尤其对较严重合并症的高龄老年患者进行髋或下肢手术特别有利，较其他麻醉方法具有明显优势，值得临床进一步推广应用。
参考文献
[1]周金萍，刘冬生，马连军，等. 罗哌卡因硬膜外阻滞用于肝癌患者经皮插管动脉化疗栓塞术的效果[J]. 中华麻醉学杂志，2003，23(5)：625., http://www.100md.com(孙立明)