早期微创治疗高血压脑出血76例临床分析
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高血压脑出血( hypertensive cerebral hemorrhage, HCH) 是中老年人常见病、多发病, 病残率和病死率很高。手术是治疗HCH 的有效办法之一。近几年来，我科采用早期微创手术治疗，取得较好疗效，现回顾分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2007年1月~2010年8月在我院急诊科就诊的高血压脑出血患者76例(男52，女24)例，年龄36~76(平均61.6)岁。所有患者凝血机制均正常，排除脑干出血病例。手术距脑出血发生时间为：7 h以内手术(即超早期手术)26例，7~24 h手术45例，以后手术5例。按多田法计算脑出血量35~140mL，其中35~60mL 49例, 61~100mL23例, >100mL4例。发病距手术时间6 h以内25例, 6~24 h 46例, 25~48 h3例, 49~72 h2例。
所有患者均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为主要临床表现，深昏迷10例，浅昏迷36例，嗜睡20例，神志清楚10例；双侧瞳孔散大2例，双侧瞳孔不等大9例；全部患者入院时均有血压升高220~155/95~135 mmHg，其中有明确高血压病史51例；高血压合并糖尿病11例，慢支13例，冠心病8例。
1.2病情分级
按1981年中华医学会脑血管专题学术会议关于高血压脑出血的四级病情分级方法[1], 对病情进行分级。病情分级标准为：Ⅰ级: 神志清楚至昏睡, 不完全偏瘫；Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷,完全性偏瘫；Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大；Ⅳ级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命征改变。
1.3CT资料
76例均行头颅CT检查，结果：壳核外侧出血54例, 丘脑内侧出血11例, 混合型8例, 皮质下12例, 小脑1例。其中出血破入脑室11例, 脑室受压23例，中线结构移位35例。
1.4治疗方法
1.4.1术前准备：患者意识障碍、排痰困难、氧合下降可建立人工气道、机械通气，增加脑组织氧供;控制血压，血压>180/105mmHg，可给予乌拉地尔静脉滴注，将血压控制在140~180/90~105 mmHg；烦躁者给予安定针10mg静脉注射。
1.4.2手术：患者经CT定位后, 头皮常规消毒, 局麻, 选择合适长度的YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，在低速电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心, 取出钻芯, 将穿刺针留置在血肿腔内, 顶端用帽盖封闭, 侧孔接引流管。用注射器反复间歇抽吸血肿。避免过度用力造成负压,同时360°转动套管以便彻底清除周围血肿。首次抽出血肿量的30%~50%为宜。然后置入针型粉碎器, 用生理盐水反复循环冲洗, 至排出液变淡为止。最后注入3~5ml血肿液化剂(尿激酶1~2万U, 肝素50~100 mg, 透明质酸酶1500U), 关闭引流管, 保留4~6h开放引流。再次重复冲洗-液化-引流的方法, 每日1~2 次。对于较大血肿，可行双靶点穿刺，两针相距2.0 cm。如血肿已破入脑室系统，同时行侧脑室引流术及脑脊液置换术。术后1~3 d复查CT，证实血肿已清除后拔除引流管。
1.4.3药物及理疗
运用脑细胞保护剂和脱水降颅压治疗，积极防治各种并发症，加强营养，维持水电解质平衡，病情稳定后宜早进行康复训练，促进神经功能恢复，提高生活质量。
1.5疗效判断
按ADL分级法。I级：指完全恢复日常生活为治愈。II级：部分恢复或可独立生活。III级：需别人帮助、扶拐可行。IV级：指卧床，但保持意识。V级：指植物生存状态。1、2、3级为良好，4、5级为无效。
2 结果
2.1血肿完全清除时间
7 d内25例, 14 d内35例；穿刺针留置时间2~7d；术后3d神志转清者34例, 术后7d神志转清者21例。
2.2出血量及疗效的关系
出血量在60 ml以下者，手术效果好，出血量越大，疗效越差，见表1。
2.3临床治愈
意识清楚、瘫痪肢体肌力恢复到IV-V级、能独立行走、生活自理者26例；好转：意识清楚、瘫痪肢体肌力恢复到I-II 级以上34例；意识未能恢复最后死亡15例, 死亡率占18.4%。死亡原因：出血量大，术前脑疝形成，脑干功能衰竭致中枢性呼吸循环衰竭，消化道出血，肺部感染，肾功衰竭。
3讨论
高血压脑出血的治疗重点是尽早清除血肿, 降低颅内压、减轻继发性脑损害, 最大限度恢复正常脑功能。由于微创钻颅血肿碎吸术的推广，血肿占位效应引起早期脑组织的直接损伤得到了有效缓解，效果较好, 安全性高, 降低了病死率和致残率。
本组采用微创钻颅血肿碎吸术，在创伤较小的情况下，及早地清除血肿，即减轻了血肿的直接压迫损伤，也减小了血肿本身释放的多种生化物质，从而打破出血后一系列病理性改变所致的恶性循环，故能明显降低脑出血患者的死亡率，提高治愈率及生存质量，与国内相关报道一致[2]。在治疗过程要注意：(1)术前定位要准确，避开脑重要功能区，进针时把握好穿刺方向，以防偏离靶心。(2)首次抽吸量应<1/3~1/2,抽吸时负压不能太大，冲洗时要严格按照等量交换原则，量出为入。(3)在夹管过程中要密切观察病情变化，一旦出现颅内压过高情况，应及时放开引流。若血肿腔与脑室相通时，要及时抬高引流管，以防过度引流。(4)强调内科整体治疗措施，注意患者血压、呼吸、氧合监测，意识障碍、排痰困难、氧合下降患者可建立人工气道机械辅助通气;加强并发症的防治及维持水电解质平衡。
临床研究证明，高血压脑出血在最初几小时内血肿迅速增
大, 83%的出血发生在6小时以内，少数在6~7小时内出血呈进展性，8~12 小时脑水肿进行性加重, 出现周围脑组织继发损害, 使颅内压不断增加, 意识障碍加深，常在1 周内合并脑疝及其他并发症死亡[3、4] 。因此，正确掌握手术时机，缓解颅内压，解除血肿压迫是救治高血压脑出血的关键 ......
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