心绞痛发作期与缓解期临床药物治疗分析
【摘要】抗心绞痛药可通过降低心肌耗氧量，增加心肌供血及供氧量，恢复心肌氧的供需平衡而发挥其抗心绞痛作用。常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。本文根据患者病情特点，发作时与缓解期不同特点分别临床用药。
【关键词】心绞痛；药物
心肌血氧供需失衡和血栓形成是导致心绞痛的重要病理生理机制。影响心肌供氧的因素包括冠状动脉阻力、灌注压、侧支循环和心室舒张时间，以冠状动脉阻力影响最为重要。当心肌供氧不足或心肌耗氧量增多时即可导致心绞痛发作。因此，治疗上的主要途径是“开源节能”，即增加心肌血氧供应，降低心肌耗氧[1]。常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。其中以硝酸甘油最为常用，硝酸异山梨酯与戊四硝醇属长效硝酸蘸类，亚硝酸异戊醑可供吸入用，但因副作用多，现已少用。但是要充分发挥这些药物的作用，需要注意患者不同临床的特点，合理地运用药物治疗心绞痛。这样不但能减轻发作时的疼痛，还能有效保护心脏，预 绞痛心机梗死发作，防止病情恶化。
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1发作时的治疗
1.1休息
发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。
1.2药物治疗
较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
①硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3~0.6mt；片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，l~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
②二硝酸异山梨醇(isosorbidedinitrate，消心痛)：可用5~10mg，舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。或用喷雾荆喷入口腔，每次1. 25mg，1分钟见效。
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③亚硝酸异戊酯(mylnitrite)：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敷碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10~15秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酸( octylnitrite)。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
2缓解期的治疗
宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作(初发型)或发作加多、加重(恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间[2]。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
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2.1硝酸酯制剂。
①硝酸异山梨醇
口服二硝酸异山利醇，每次5~10mg；服后半小时起作用，持续3~5小时。单硝酸异山梨醇(isoaorbidemononitrate) 20mg，2次/d。
②四硝酸戊四醇醇(pentaerythritoltetranitrate)：口服3~4次/d，每次10~30mg；服后1~1.5小时起作用，持续4~5小时。
③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，日服后半小时起作用，持续可达8~l2小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5~10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12~24h。
2.2 p受体阻滞剂(p阻滞剂)
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具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动觅的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心窒喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。
常用制剂有：①普萘洛尔(propnLnol-01)3 ~4次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到100~200mg/d。②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d，每次20一40mg。③阿普洛尔(alprenolol)3次/d，每次25~50mg；。④吲哚洛尔(pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔(aotalol)3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔(metoprolol)50~100mg，2次/d。⑦阿替洛尔(atenolol)，25~75mg/d。⑧醋丁洛尔( acebutolol) 200~400mg/d。⑨纳多洛尔(nadolol)40~80mg，1次ld等。
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p阻滞剂可与硝酸醇合用，但要注意：①p阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用p阻滞荆时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大[3]。
2.3钙通道阻滞剂
本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，勰除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。
常用饲剂有：①维拉帕米(verapamil)80 ~120mg，3次/d，缓释剂240 ~480mg，1次/d。不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR闯期延长、血压下降等。②硝苯地乎(nifedipine) 10~20mg，3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30~80mg，1次/d。不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓(diltiazem) 30~90min，3次/d，缓释剂90~360rw；，1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平(nicardipine) 10一20mg，3次/d，尼索地平(nisoldipilne) 20mg，2次/d，氨氯地平(amlodipine)5~10mg，1次/d，非洛地平(felodipine)5~20mg，l次/d，苄普地尔(bepridil) 200~400mg，l次/d等。
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治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸醇同服，其中硝苯地平尚可与p阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与p阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药对也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
参考文献
[1] 郑晓, 王玉霞. 不典型心绞痛60例临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2004,(20)57-59
[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：281-283.
[3] 王鸿利.低分子肝素的临床应用[J].临床血液学杂志，2001，10(4)：145, http://www.100md.com(王英)
【关键词】心绞痛；药物
心肌血氧供需失衡和血栓形成是导致心绞痛的重要病理生理机制。影响心肌供氧的因素包括冠状动脉阻力、灌注压、侧支循环和心室舒张时间，以冠状动脉阻力影响最为重要。当心肌供氧不足或心肌耗氧量增多时即可导致心绞痛发作。因此，治疗上的主要途径是“开源节能”，即增加心肌血氧供应，降低心肌耗氧[1]。常用的抗心绞痛药物有硝酸酯类及亚硝酸酯类、p受体阻断药及钙拮抗剂等。其中以硝酸甘油最为常用，硝酸异山梨酯与戊四硝醇属长效硝酸蘸类，亚硝酸异戊醑可供吸入用，但因副作用多，现已少用。但是要充分发挥这些药物的作用，需要注意患者不同临床的特点，合理地运用药物治疗心绞痛。这样不但能减轻发作时的疼痛，还能有效保护心脏，预 绞痛心机梗死发作，防止病情恶化。
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1发作时的治疗
1.1休息
发作时立刻休息，一般病人在停止活动后症状即可消除。
1.2药物治疗
较重的发作，可使用作用快的硝酸酯制剂。这类药物除扩张冠状动脉，降低其阻力，增加其血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
①硝酸甘油(nitroglycerin)：可用0.3~0.6mt；片剂，置于舌下含化，使迅速为唾液所溶解而吸收，l~2分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。
②二硝酸异山梨醇(isosorbidedinitrate，消心痛)：可用5~10mg，舌下含化，2~5分钟见效，作用维持2~3小时。或用喷雾荆喷入口腔，每次1. 25mg，1分钟见效。
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③亚硝酸异戊酯(mylnitrite)：为极易气化的液体，盛于小安瓿内，每安瓿0.2ml，用时以手帕包裹敷碎，立即盖于鼻部吸入。作用快而短，约10~15秒内开始，几分钟即消失。本药作用与硝酸甘油相同，其降低血压的作用更明显，宜慎用。同类制剂还有亚硝酸辛酸( octylnitrite)。
在应用上述药物的同时，可考虑用镇静药。
2缓解期的治疗
宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息。在初次发作(初发型)或发作加多、加重(恶化型)，或卧位型、变异型、中间综合征、梗塞后心绞痛等，疑为心肌梗塞前奏的病人，应予休息一段时间[2]。使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列作用持久的药物。
, http://www.100md.com
2.1硝酸酯制剂。
①硝酸异山梨醇
口服二硝酸异山利醇，每次5~10mg；服后半小时起作用，持续3~5小时。单硝酸异山梨醇(isoaorbidemononitrate) 20mg，2次/d。
②四硝酸戊四醇醇(pentaerythritoltetranitrate)：口服3~4次/d，每次10~30mg；服后1~1.5小时起作用，持续4~5小时。
③长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放，日服后半小时起作用，持续可达8~l2小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂(含5~10mg)涂或贴在胸前或上壁皮肤，作用可能维持12~24h。
2.2 p受体阻滞剂(p阻滞剂)
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具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动觅的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。用量要大。不良作用有心窒喷血时间延长和心脏容积增加，这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用。
常用制剂有：①普萘洛尔(propnLnol-01)3 ~4次/d，每次10mg，逐步增加剂量，用到100~200mg/d。②氧烯洛尔(oxprenolol)3次/d，每次20一40mg。③阿普洛尔(alprenolol)3次/d，每次25~50mg；。④吲哚洛尔(pindolol)3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d。⑤索他洛尔(aotalol)3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg。⑥美托洛尔(metoprolol)50~100mg，2次/d。⑦阿替洛尔(atenolol)，25~75mg/d。⑧醋丁洛尔( acebutolol) 200~400mg/d。⑨纳多洛尔(nadolol)40~80mg，1次ld等。
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p阻滞剂可与硝酸醇合用，但要注意：①p阻滞剂与硝酸酯有协同作用，因而剂量应偏小，开始剂量尤其要注意减小，以免引起体位性血压等不良反应；②停用p阻滞荆时应逐步减量，如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全，支气管哮喘以及心动过缓者不宜用。其减慢心律的副作用，限制了剂量的加大[3]。
2.3钙通道阻滞剂
本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，勰除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。
常用饲剂有：①维拉帕米(verapamil)80 ~120mg，3次/d，缓释剂240 ~480mg，1次/d。不良作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、PR闯期延长、血压下降等。②硝苯地乎(nifedipine) 10~20mg，3次/d，亦可舌下含用；缓释剂30~80mg，1次/d。不良作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快等。③地尔硫卓(diltiazem) 30~90min，3次/d，缓释剂90~360rw；，1次/d。不良作用有头痛、头晕、失眠等。新的制剂有尼卡地平(nicardipine) 10一20mg，3次/d，尼索地平(nisoldipilne) 20mg，2次/d，氨氯地平(amlodipine)5~10mg，1次/d，非洛地平(felodipine)5~20mg，l次/d，苄普地尔(bepridil) 200~400mg，l次/d等。
, http://www.100md.com
治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药可与硝酸醇同服，其中硝苯地平尚可与p阻滞剂同服，但维拉帕米和地尔硫卓与p阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险。停用本类药对也宜逐渐减量然后停服，以免发生冠状动脉痉挛。
参考文献
[1] 郑晓, 王玉霞. 不典型心绞痛60例临床分析[J].现代中西医结合杂志, 2004,(20)57-59
[2] 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：281-283.
[3] 王鸿利.低分子肝素的临床应用[J].临床血液学杂志，2001，10(4)：145, http://www.100md.com(王英)