输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值
【摘要】目的 分析输卵管卵巢脓肿的CT特征,探讨C的诊断价值及鉴别诊断依据。方法 回顾性分析经手术及病理证实的输卵管卵巢脓肿的CT增强扫描资料。结果31例患者均表现为附件区囊性或囊实混合性包块，肿块外缘模糊毛糙，CT平扫呈等低混杂密度，增强见明显层状强化或厚壁强化,伴囊内分隔及实性成分均匀强化。其他伴随表现包括:子宫粘连30例；直肠乙状结肠粘连22例；骶骨前直肠周围脂肪密度增高11例；子宫骶骨韧带增厚模糊者23例；输卵管积脓20例；同侧输卵管系膜增厚12例；输尿管粘连、积水5例等。结论 输卵管卵巢脓肿的CT表现有一定的特征性，CT对诊断不清的附件脓肿具有鉴别诊断价值，并对确定病变范围、发现并发症，以及评价抗生素治疗疗效均有帮助。
【关键词】子宫附件炎；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
盆腔炎症性疾病是育龄妇女的常见疾病，输卵管脓肿及输卵管卵巢脓肿是其晚期并发症，需及时合理的治疗。超声是评价女性盆腔疾病的首选影像检查方法，但当临床症状不典型、超声诊断不明确、或病变超出阴式探头扫查范围时，则需要借助CT或MR进行鉴别诊断。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1患者资料：收集我院2009年3月~2010年12月行CT检查，经手术病理证实的输卵管卵巢脓肿31例。年龄19~51岁，平均42岁，其中绝经期前者30例，绝经期后者1例。急性起病19例，病程4天至20天，慢性反复发作22例，病程2个月至6年。临床表现主要为下腹痛28例，伴发热19例，均有不同程度的白细胞增高，盆腔包块15例，腹膜刺激征3例，阴道分泌物增多4例；无临床症状、体检发现盆腔包块3例。
1.2CT检查：采用SIEMENS 64层螺旋CT检查25例，采用Philips 256层螺旋CT检查6例，扫描层厚3mm，间隔3mm，矩阵均为512×512。扫描范围自双髂嵴连线水平至会阴部20例，由膈顶至会阴部11例。所有患者均行常规平扫及增强扫描，对比剂为碘海醇(300mgI/ml)，注射流率2.5ml/，总量100ml。
2结果
, 百拇医药
31例共发现35个脓肿，其中单侧27例(左侧12、右侧15例)，双侧4例，单囊性包块8个，多房囊性17个，多房囊实性10个。CT均表现为附件区囊性或囊实混合性包块，28例可见肿块外缘模糊毛糙,2例周围见索条状粘连，1例肿块内见气泡，增强见明显层状强化或厚壁强化,伴囊内分隔及实性成分均匀强化。其他伴随表现包括:子宫粘连30例；直肠乙状结肠粘连22例，伴肠壁增厚6例；子宫骶骨韧带增厚模糊者23例；骶骨前直肠周围脂肪密度增高11例；输卵管积脓20例；同侧输卵管系膜增厚12例；子宫前移7例；输尿管粘连、积水5例；盆腔少量积液17例；淋巴结增大8例，大网膜增厚7例，腹膜增厚伴多量腹水2例，盆腔脓肿7例；阑尾炎4例。
3讨论
3.1输卵管卵巢脓肿临床特征输卵管卵巢脓肿常经宫颈或阴道逆行感染，是盆腔炎性疾病的晚期并发症，多由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，部分附件感染是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来[1]。输卵管卵巢脓肿常发生于年轻女性，很少发生于绝经期后患者，子宫避孕器的使用增加输卵管卵巢脓肿的患病率[2,3]。输卵管卵巢脓肿的临床表现迥异，常见表现为下腹痛、发热、白细胞增高和附件区肿块、压痛。大约20%输卵管卵巢脓肿患者没有发热或白细胞计数正常[3]。此外，在慢性阶段症状可以模糊不明确甚至缺乏。对于这些病例，单纯依靠超声诊断输卵管卵巢脓肿是困难的，需要CT进行鉴别诊断。
, http://www.100md.com
3.2输卵管卵巢脓肿影像表现直接征象：输卵管卵巢脓肿直接征象是单侧或双侧附件区厚壁囊性或囊实混合性肿块，囊内多有分隔,外缘模糊,本组31例均为厚壁包块，囊性25个，有分隔17个，多房囊实混合性10个，边缘模糊30例，周围多发粘连4例；CT平扫脓肿呈等低混杂密度，病变内气泡是脓肿最特异性征象，但少见[4]，本组仅见1例。增强扫描脓肿壁环状及分层状强化，其内分隔亦明显增强，脓肿壁及分隔厚度均匀、光整，囊实性肿块的实性成分明显强化，液性部分无强化；附件区常伴随有匍行的扩张、积脓的输卵管管样结构，本组出现20例，CT重建图像更易识别管状结构，有助于与其它复杂囊性包块鉴别。
伴随表现：肿块周围结构常见水肿、增厚、粘连及移位等改变[3,7,8]。输卵管系膜增厚前移和子宫边界模糊提示炎症是附件起源，有助于与其它盆腔脓肿鉴别，如憩室炎。本组除1例外，所有肿块均与子宫局部粘连、模糊不清，伴子宫前移或对侧移位7例，同侧输卵管系膜增厚前移12例(39%)(图7)，低于国内外文献报道[7,8]；炎症向后蔓延导致子宫骶骨韧带增厚，本组23例(74%)，直肠乙状结肠是最常受累的器官[6,9]，表现为壁粘连或模糊、增厚、水肿，管腔狭窄，本组直肠乙状结肠粘连22例(71%)，其中6例伴有肠壁增厚,骶骨前、直肠周围脂肪水肿11例(35%)，CT表现脂肪密度增高模糊；本组子宫骶骨韧带增厚及直肠周围脂肪水肿出现率皆低于文献报道[7,10]，可能由于本组急性起病患者所占比例不大。其它伴随表现还包括输尿管积水、大网膜增厚、腹膜受累、腹水、淋巴结增大，均较少见[5,7]。本组输尿管积水5例；大网膜增厚及盆腔脓肿各7例，脓肿多位于子宫与直肠、乙状结肠间；盆腔积液19例，其中17例为道格拉斯腔和/或髂窝少量积液，2例腹水较多累及中上腹部伴腹膜增厚，局部包裹积液，术中见脓肿破裂；本组淋巴结增大8例，短径均不超过10mm。右侧输卵管卵巢脓肿可合并急性阑尾炎，本组见4例，附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果[10]。CT由于不受肠气干扰，对上述继发改变的显示明显优于超声。
, http://www.100md.com
3.3鉴别诊断
(1)卵巢肿瘤：多呈囊实性，可伴有输卵管管状结构影，但肿瘤轮廓多清晰，良性肿瘤壁较薄，其中畸胎瘤CT可见脂肪成分，有助于定性诊断。恶性肿瘤囊壁及分隔薄厚不均或有壁结节，病灶内可见沙粒状或不定形钙化，增强后中等度强化。此外，在发现病灶同时76%患者已有腹水或腹腔种植转移。而输卵管卵巢脓肿边缘多模糊、粘连，增强扫描时，脓肿壁呈均匀厚壁环状或分层强化，结合炎症造成的子宫骶骨韧带增厚、直肠周围、骶前间隙脂肪层密度增高及临床感染迹象有助于两者鉴别[8,11]。
(2)子宫内膜异位症：表现为盆腔内囊性肿块，多数为边界轮廓不清、密度不均匀的囊肿，增强后囊壁强化，CT鉴别较困难，脓肿内气泡影有助于鉴别子宫内膜异位，但较少见。MR因能显示不同时期囊肿内出血成分，对两者的鉴别具有很高特异性。
总之，输卵管卵巢脓肿的CT表现有一定的特征性，虽然超声是首选方法，但当超声征象不典型，难以与附件肿瘤鉴别时，CT可提供更多的影像证据，并对确定病变范围、发现并发症，以及评价抗生素治疗疗效均有帮助。
, 百拇医药
参考文献
[1]Benjaminov O, AtriM·Sonography of the abnormal fallopian tube.AJR, 2004, 183: 737-742.
[2]Ellis JH, Francis IR, Rhodes M, Kane NM, Fechner K. CT findings in tuboovarian abscess. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:589-592.
[3]Ha HK, Lim GY, Cha ES, et al. MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol 1995; 36:510-514.
[4]ImaokaI, Wada A, Matsuo M. MR Imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. RadioGraphics2003; 23: 1401–1421.
, 百拇医药
[5]花村，李奔辉，刘庆，等.输卵管积液的MRI诊断与鉴别诊断. 中国CT和MRI杂志，2010，(8)4期：51-53.
[6]Wilbur AC, Aizenstein RI, Napp TE. CT findings in tuboovarian abscess. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:575-579.
[7]Hiller N,Sella T,Lev-Sagi A,et,al.Computed tomographic features of tuboovarian abscess.J Reprod Med,2005,50(3):203-208.
[8]杜铁桥,许全英,董杰,等. 输卵管卵巢脓肿与卵巢良性肿瘤的CT鉴别诊断.中国医学影像学杂志,2007,15(6):408-411.
[9]Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. RadioGraphics 2002; 22:1327-1334.
[10]杜铁桥,董杰,许全英,等.输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值.中华放射学杂志，2006，40(3)：285-287
[11]杨群顶，孙培祥，李向丽，等.卵巢囊腺癌的CT诊断.中国CT和MRI杂志，2005,3(4)43-45., 百拇医药(林楠 刘兆玉)
【关键词】子宫附件炎；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
盆腔炎症性疾病是育龄妇女的常见疾病，输卵管脓肿及输卵管卵巢脓肿是其晚期并发症，需及时合理的治疗。超声是评价女性盆腔疾病的首选影像检查方法，但当临床症状不典型、超声诊断不明确、或病变超出阴式探头扫查范围时，则需要借助CT或MR进行鉴别诊断。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1患者资料：收集我院2009年3月~2010年12月行CT检查，经手术病理证实的输卵管卵巢脓肿31例。年龄19~51岁，平均42岁，其中绝经期前者30例，绝经期后者1例。急性起病19例，病程4天至20天，慢性反复发作22例，病程2个月至6年。临床表现主要为下腹痛28例，伴发热19例，均有不同程度的白细胞增高，盆腔包块15例，腹膜刺激征3例，阴道分泌物增多4例；无临床症状、体检发现盆腔包块3例。
1.2CT检查：采用SIEMENS 64层螺旋CT检查25例，采用Philips 256层螺旋CT检查6例，扫描层厚3mm，间隔3mm，矩阵均为512×512。扫描范围自双髂嵴连线水平至会阴部20例，由膈顶至会阴部11例。所有患者均行常规平扫及增强扫描，对比剂为碘海醇(300mgI/ml)，注射流率2.5ml/，总量100ml。
2结果
, 百拇医药
31例共发现35个脓肿，其中单侧27例(左侧12、右侧15例)，双侧4例，单囊性包块8个，多房囊性17个，多房囊实性10个。CT均表现为附件区囊性或囊实混合性包块，28例可见肿块外缘模糊毛糙,2例周围见索条状粘连，1例肿块内见气泡，增强见明显层状强化或厚壁强化,伴囊内分隔及实性成分均匀强化。其他伴随表现包括:子宫粘连30例；直肠乙状结肠粘连22例，伴肠壁增厚6例；子宫骶骨韧带增厚模糊者23例；骶骨前直肠周围脂肪密度增高11例；输卵管积脓20例；同侧输卵管系膜增厚12例；子宫前移7例；输尿管粘连、积水5例；盆腔少量积液17例；淋巴结增大8例，大网膜增厚7例，腹膜增厚伴多量腹水2例，盆腔脓肿7例；阑尾炎4例。
3讨论
3.1输卵管卵巢脓肿临床特征输卵管卵巢脓肿常经宫颈或阴道逆行感染，是盆腔炎性疾病的晚期并发症，多由厌氧菌和需氧菌混合感染所致，部分附件感染是因阑尾炎、憩室炎或其他盆腔炎症直接扩散而来[1]。输卵管卵巢脓肿常发生于年轻女性，很少发生于绝经期后患者，子宫避孕器的使用增加输卵管卵巢脓肿的患病率[2,3]。输卵管卵巢脓肿的临床表现迥异，常见表现为下腹痛、发热、白细胞增高和附件区肿块、压痛。大约20%输卵管卵巢脓肿患者没有发热或白细胞计数正常[3]。此外，在慢性阶段症状可以模糊不明确甚至缺乏。对于这些病例，单纯依靠超声诊断输卵管卵巢脓肿是困难的，需要CT进行鉴别诊断。
, http://www.100md.com
3.2输卵管卵巢脓肿影像表现直接征象：输卵管卵巢脓肿直接征象是单侧或双侧附件区厚壁囊性或囊实混合性肿块，囊内多有分隔,外缘模糊,本组31例均为厚壁包块，囊性25个，有分隔17个，多房囊实混合性10个，边缘模糊30例，周围多发粘连4例；CT平扫脓肿呈等低混杂密度，病变内气泡是脓肿最特异性征象，但少见[4]，本组仅见1例。增强扫描脓肿壁环状及分层状强化，其内分隔亦明显增强，脓肿壁及分隔厚度均匀、光整，囊实性肿块的实性成分明显强化，液性部分无强化；附件区常伴随有匍行的扩张、积脓的输卵管管样结构，本组出现20例，CT重建图像更易识别管状结构，有助于与其它复杂囊性包块鉴别。
伴随表现：肿块周围结构常见水肿、增厚、粘连及移位等改变[3,7,8]。输卵管系膜增厚前移和子宫边界模糊提示炎症是附件起源，有助于与其它盆腔脓肿鉴别，如憩室炎。本组除1例外，所有肿块均与子宫局部粘连、模糊不清，伴子宫前移或对侧移位7例，同侧输卵管系膜增厚前移12例(39%)(图7)，低于国内外文献报道[7,8]；炎症向后蔓延导致子宫骶骨韧带增厚，本组23例(74%)，直肠乙状结肠是最常受累的器官[6,9]，表现为壁粘连或模糊、增厚、水肿，管腔狭窄，本组直肠乙状结肠粘连22例(71%)，其中6例伴有肠壁增厚,骶骨前、直肠周围脂肪水肿11例(35%)，CT表现脂肪密度增高模糊；本组子宫骶骨韧带增厚及直肠周围脂肪水肿出现率皆低于文献报道[7,10]，可能由于本组急性起病患者所占比例不大。其它伴随表现还包括输尿管积水、大网膜增厚、腹膜受累、腹水、淋巴结增大，均较少见[5,7]。本组输尿管积水5例；大网膜增厚及盆腔脓肿各7例，脓肿多位于子宫与直肠、乙状结肠间；盆腔积液19例，其中17例为道格拉斯腔和/或髂窝少量积液，2例腹水较多累及中上腹部伴腹膜增厚，局部包裹积液，术中见脓肿破裂；本组淋巴结增大8例，短径均不超过10mm。右侧输卵管卵巢脓肿可合并急性阑尾炎，本组见4例，附件脓肿和阑尾炎症可能互为因果[10]。CT由于不受肠气干扰，对上述继发改变的显示明显优于超声。
, http://www.100md.com
3.3鉴别诊断
(1)卵巢肿瘤：多呈囊实性，可伴有输卵管管状结构影，但肿瘤轮廓多清晰，良性肿瘤壁较薄，其中畸胎瘤CT可见脂肪成分，有助于定性诊断。恶性肿瘤囊壁及分隔薄厚不均或有壁结节，病灶内可见沙粒状或不定形钙化，增强后中等度强化。此外，在发现病灶同时76%患者已有腹水或腹腔种植转移。而输卵管卵巢脓肿边缘多模糊、粘连，增强扫描时，脓肿壁呈均匀厚壁环状或分层强化，结合炎症造成的子宫骶骨韧带增厚、直肠周围、骶前间隙脂肪层密度增高及临床感染迹象有助于两者鉴别[8,11]。
(2)子宫内膜异位症：表现为盆腔内囊性肿块，多数为边界轮廓不清、密度不均匀的囊肿，增强后囊壁强化，CT鉴别较困难，脓肿内气泡影有助于鉴别子宫内膜异位，但较少见。MR因能显示不同时期囊肿内出血成分，对两者的鉴别具有很高特异性。
总之，输卵管卵巢脓肿的CT表现有一定的特征性，虽然超声是首选方法，但当超声征象不典型，难以与附件肿瘤鉴别时，CT可提供更多的影像证据，并对确定病变范围、发现并发症，以及评价抗生素治疗疗效均有帮助。
, 百拇医药
参考文献
[1]Benjaminov O, AtriM·Sonography of the abnormal fallopian tube.AJR, 2004, 183: 737-742.
[2]Ellis JH, Francis IR, Rhodes M, Kane NM, Fechner K. CT findings in tuboovarian abscess. J Comput Assist Tomogr 1991; 15:589-592.
[3]Ha HK, Lim GY, Cha ES, et al. MR imaging of tubo-ovarian abscess. Acta Radiol 1995; 36:510-514.
[4]ImaokaI, Wada A, Matsuo M. MR Imaging of disorders associated with female infertility: use in diagnosis, treatment, and management. RadioGraphics2003; 23: 1401–1421.
, 百拇医药
[5]花村，李奔辉，刘庆，等.输卵管积液的MRI诊断与鉴别诊断. 中国CT和MRI杂志，2010，(8)4期：51-53.
[6]Wilbur AC, Aizenstein RI, Napp TE. CT findings in tuboovarian abscess. AJR Am J Roentgenol 1992; 158:575-579.
[7]Hiller N,Sella T,Lev-Sagi A,et,al.Computed tomographic features of tuboovarian abscess.J Reprod Med,2005,50(3):203-208.
[8]杜铁桥,许全英,董杰,等. 输卵管卵巢脓肿与卵巢良性肿瘤的CT鉴别诊断.中国医学影像学杂志,2007,15(6):408-411.
[9]Sam JW, Jacobs JE, Birnbaum BA. Spectrum of CT findings in acute pyogenic pelvic inflammatory disease. RadioGraphics 2002; 22:1327-1334.
[10]杜铁桥,董杰,许全英,等.输卵管卵巢脓肿的CT诊断价值.中华放射学杂志，2006，40(3)：285-287
[11]杨群顶，孙培祥，李向丽，等.卵巢囊腺癌的CT诊断.中国CT和MRI杂志，2005,3(4)43-45., 百拇医药(林楠 刘兆玉)