低张水灌肠多层螺旋CT对大肠癌TNM分期的临床研究
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【摘要】目的 探讨低张水灌肠多层螺旋CT(MSCT)动态增强扫描对大肠癌分期的临床诊断价值。方法 对45例临床怀疑或确诊大肠癌的患者行动态3期增强扫描，对CT图像进行分析，对其进行TNM分期，与术后病理对照。结果 40例有分期研究价值。MSCT检出了全部大肠癌，敏感度100%，对大肠癌TNM分期的准确度80%(32/40)，其中T分期准确度为90%(36/40)，N分期的准确度为80%(32/40)，M分期的准确度为98%(39/40)。结论 良好的扫描前准备和扫描方法是螺旋CT对大肠癌正确分期诊断的关键，MSCT可以有效的显示大肠癌的部位、大小、形态，能够较准确的确定中晚期大肠癌的侵犯范围。
【关键词】肿瘤；结肠；肿瘤分期；体层摄影术，X线计算机
大肠癌是我国常见的一种消化道恶性肿瘤，仅次于胃癌、肺癌和肝癌[1]。目前，临床上诊断大肠癌的主要手段是纤维结肠内窥镜和结肠气钡双重造影术，但是，这两种检查方法仅能观察肠腔内病变的情况，无法了解病变的浸润程度和转移情况，故不能进行TNM分期诊断。随着MSCT扫描技术的不断进步，国内外学者普遍认为MSCT是对大肠癌检测和分期的一种有效方法。本研究应用MSCT低张水灌肠动态增强扫描，以手术及术后病理为对照标准，研究该方法对大肠癌分期的准确度。
1材料与方法
1.1临床资料
收集2008年5月至2010年7月临床怀疑或经纤维结肠镜诊断大肠癌患者40例，其中，男32例，女8例，年龄42～75岁，平均58岁。患者于CT检查后5天内手术。
1.2检查方法
1.2.1肠道准备：检查前2d少渣饮食，前1d半流质进食，检查前晚8点开始用1000ml开水冲泡20g番泻叶在2小时内分次饮完。扫描前10min肌注盐酸山莨菪碱(654-2)20mg。患者取左侧卧位，将Foley管插入直肠，灌注温开水约1000ml～1200ml，使直肠、结肠充分充盈。
1.2.2扫描仪器：SIEMENS SOMATOM Plus 4型螺旋CT
1.2.3扫描技术：患者取仰卧位，行全腹部平扫，确定肿瘤部位后，经高压注射器注入300mg/ml对比剂欧乃派克100ml，进行动脉期(注射后30s)、静脉期(注射后60s)及延迟扫描(注射后90s)，。动脉期及延迟扫描以病变为中心，层厚3mm，螺距1.0，静脉期扫描范围上自膈顶、下至肛门，层厚8mm，螺距1.0。
1.3图像分析方法
1.3.1观察指标：肿瘤的部位、形态、病变的强化程度、肠壁的厚度和浸润情况、浆膜面是否光整、周围脂肪结构是否清晰及密度有无异常、病灶周围及大血管周围淋巴结是否肿大，扫描视野内有无转移灶。
1.3.2CT分期标准[2]：T0期：CT扫描无异常发现。T1期：肠壁增厚≥0.6cm，局限于内层，明显强化；或肠壁内缘有隆起肿块，明显强化，肠壁无增厚、变形，肠腔无狭窄。T2期：肠壁局限性增厚≥0.6cm，外缘光整，外周脂肪清晰，肠壁可有挛缩变形，肠腔无明显狭窄。T3期：肠壁局限性增厚≥0.6cm，侵及外层，肠腔可有狭窄，外周脂肪密度增高、模糊，但无线状、条索状较高密度影，无周围脏器及组织累及。T4期：病灶突破肠壁外层，肠壁有明显增厚变形或肠腔狭窄，外周脂肪密度增高、模糊，有线状、条索状高密度影向肠壁外蔓延或侵及周围器官。N0期：无可视区域淋巴结，或见淋巴结肿大而强化不明显。N1期：有1～3个可视区域淋巴结(直径>3mm)，有明显强化。N2期：4个或4个以上可视区域淋巴结(直径>3mm)，有明显强化。M0期：未发现远处转移。M1期：发现肝脏、肺或腹腔、盆腔等转移灶，或有其他部位转移的证据。
2结果
40个病例均达到该研究的要求。通过MSCT检查，检出了全部的大肠癌，敏感性100%。MSCT对大肠癌TNM分期总的准确性为80.0%(32/40)，T分期的准确性为90.0%(36/40)，N分期的准确性为80.0%(32/40)，M分期的准确性为98%(39/40)。
3讨论
常规CT对大肠癌分期的准确度不高，TNM分期的准确度为50%～80%。Laghi等[3]应用结肠充气MSCT扫描，对大肠癌分期准确性达96.9.%。对大肠癌进行治疗前分期，多主张采用低张水灌肠螺旋CT增强扫描[4]。本研究进一步证明MSCT提高了大肠癌分期的准确度。
3.1T分期：在本组病例研究中，仅有5例大肠壁呈现2或3层结构，CT增强扫描表现为低-高或高-低-高，由内到外可能为粘膜下层-浆肌层或粘膜层-粘膜下层-浆肌层。大部分病例表现为单层结构，起源于肠内壁的肿瘤难以判断浸润深度。而本组病例对T分期诊断准确性达90%(36/40)的原因有以下几点：(1)扫描前肠道进行了充分准备，肠腔内异物较少，而且肠腔充分扩张。(2)应用非离子型对比剂进行的三期增强扫描，提高了肠腔内、肠壁外组织的对比度，清晰显示病变的范围、大小和浸润深度，使分期诊断的准确度大大提高。本组病例中4例T分期估计错误，其中3例低估，1例高估。3例低估病例，术前CT分期为T3期，病理分期为T4期，回顾图像分析原因，主要是由于对肿瘤突破浆膜面形成浆膜外结节认识不足，术前误认为肿瘤局限于浆膜内，其结节的产生是由于肿瘤各部生长速度不一致所致。1例高估，术前CT分期为T4期，病理分期为T3期，其原因是当浆膜外脂肪密度增高时，其内是否有条索影判断比较可能。尤其部分肿瘤患者消瘦，使浆膜外脂肪层变薄甚至消失，导致分期呈现偏差。
3.2 N分期：CT对淋巴结转移缺乏特异性，准确度难以提高。传统CT多以直径超过10mm作为大肠癌淋巴结转移的标准，而病理证明大肠癌的转移淋巴结有31%<4mm 。本组病例对N分期诊断的准确度为80%(32/40),其中6例高估，2例低估。高估的原因是由于炎性肿大淋巴结以及结节状肿瘤蔓延误诊为转移淋巴结。低估的原因是由于转移淋巴结过小，或转移淋巴结与肠壁重叠，以及转移淋巴结与肿瘤融合，CT无法显示，导致低估。
3.3M分期：本组病例对于M分期诊断准确度为98%(39/40)，只有1例未能正确诊断，主要是该患者椎体转移灶较小，观察图像时未能发现，使CT诊断出现偏差。M分期是决定患者预后的主要因素之一 ......
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