旋入式自锁髓内治疗长骨干骨折的临床应用
【摘要】浅析旋入式自锁髓内治疗长骨干骨折的临床应用
【关键词】旋入式自锁髓内钉;骨折;长骨干
四肢长骨干骨折为全身多发性骨折,多以青、中年人群为主,绝大多数为交通伤、高处坠落、跌倒、压砸等损伤导致。目前手术治疗方法较多,其中旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有创伤小、固定可靠、应力遮挡小、可早期进行关节功能练习及肌肉康复训练等优点。我院于2007年5月至2009年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗56例成人四肢新鲜长骨干骨折,效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组56例,男37例,女19例;年龄20～70岁;平均(38.2±10.1)岁。均为新鲜骨折。致伤原因:交通伤38例,坠落伤10例,砸伤5例,跌倒伤3例。骨折部位:肱骨干骨折19例,其中左侧8例,右侧11例;股骨干骨折14例,其中左侧6例,右侧8例;胫骨干骨折23例,其中左侧10例,右侧13例。骨折类型:开放骨折13处,闭合骨折43处;横型骨折35处,短斜型骨折8处,螺旋型骨折6处,粉碎性骨折7处。伤后距手术时间:伤后24 h至6 d手术,平均(3.2±2.6)d。
, 百拇医药
1.2治疗方法 手术方法 肱骨干骨折患者,臂丛麻醉,仰卧位,将患侧肩部垫高15°,于三角肌前缘作3～4 cm切口,显露大结节顶点为进针点,用开路器开口,在骨折断端部位作小切口,将骨折进行复位,术中注意保护桡神经,然后在大结节顶点顺行扩髓至远端,扩髓合适后选取长度及直径相符的旋入钉自进针点处旋入直达骨折远端,钉尾保留2～4 mm,过长会影响肩关节的活动,过短不易取出旋入钉,然后顺钉槽打入锁片,进一步锁紧骨折断端。股骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,患侧臀部垫高30°,取大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝为进钉点,用开路器开口,扩大钉尾入口,小切口切开骨折断端复位成功,顺行扩髓至骨折远端,把持器固定骨折断端,自进钉点旋入髓内钉。胫骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,屈髋屈膝,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作直切口,将髌韧带拉向外侧,选择胫骨结节上约2 cm处为进钉点。用开路器在进钉点开口扩大入口处,方便旋入钉旋入,小切口切开复位,位置满意后顺行扩髓,扩髓达到要求后,将选择好的髓内钉旋入髓腔,打入锁片,所有骨折复位固定满意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折辅以钢丝固定加强稳定性。
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2结果
本组56例患者均获得随访,随访时间3～20个月。X线片显示,56例患者骨折全部愈合,愈合率为100%。骨折愈合时间5个月至20个月,平均11个月。19处肱骨干骨折术后骨折愈合后有2例出现肩关节上举、外展活动受限,活动度<90°,主要是年龄偏大的患者,与肩关节功能锻炼不到位有关;14处股骨干骨折术后髋、膝关节活动功能正常。23处胫骨干骨折术后有2例出现膝关节屈曲功能轻度受限,活动范围在0°～95°之间,主要是骨折愈合时间较长及早期石膏托外固定造成。无断钉、异位骨化、骨髓炎、再骨折等并发症出现。
3讨论
3.1旋入式自锁髓内钉特点 随着髓内钉内固定技术的不断发展,交锁髓内钉已广泛应用于治疗四肢长骨干骨折。而旋入式自锁髓内钉是在交锁髓内钉基础上研制出的一种新的骨折髓内固定方式,该旋入钉仍属于髓内钉内固定系统,其结构特点是由一侧纵形开槽的主钉与锁片两个部分组成,主钉两端带有不同螺距的螺纹,为松质骨螺纹,借助螺纹旋入髓腔。钉尖呈一定的锥度,有利于减少进钉阻力和旋入骨折远端,进钉无震动。置钉后,主钉通过两端的螺纹的螺距差起到有限的加压作用,其作用原理类似“双头加压螺纹钉”。 锁片沿主钉侧槽打入,植入后锁片紧卡髓腔内壁,其近端侧刃嵌入近端骨质,远端侧刃嵌入远端骨质,起到髓腔全段纵向自锁功能。旋入式自锁髓内钉属髓内填充式固定,具有轴向加压、抗旋转、抗分离、抗短缩的功能[1]。在早期具备相对固定,中后期由于局部骨质吸收,肌肉收缩活动而出现轴向微动,变为相对动力固定,从而避免了应力集中以及由此而引起的髓内钉疲劳断裂。我们认为,应用旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有手术操作简便、损伤小、骨折愈合率高、并发症少、术后患肢功能恢复优良率高,手术时间短,手术风险相对降低;兼具静力性和动力性固定,有利于骨折早期愈合的特点。可以采用小切口进行骨折复位,不需要进行骨膜剥离,对局部血运影响小,有利骨折愈合,且避免术后因瘢痕较多而影响美观。并发症少,断钉的概率极低,在我们所应用的病例中无断钉发生。同时,旋入式自锁髓内钉为髓内固定,对于胫腓骨骨折后肢体较肿胀患者,尤其是部分高能量损伤开放性骨折的患者,有利于术中创口的缝合,减少肢体肿胀及张力,避免并发症发生。
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3.2应注意的几个问题 (1)闭合复位不利于骨折手术的操作。闭合复位虽然具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。但是,对于旋入钉的内固定固定方式及旋入特点,旋入钉在进入远骨折端时,由于螺纹在行进过程中扭转力作用,可使骨折远端发生旋转,这样在闭合复位下很难控制力线而易发生旋转及骨折分离移位,特别是在旋入钉通过骨折断端狭窄部位时,扭转力过大,更易发生旋转移位甚至局部发生骨折,给手术操作带来困难。这与交锁髓内钉直接打入的固定方式是有区别的。我们的做法是小切口切开复位,尽可能保留未损伤的骨膜组织,复位后把持器固定好骨折远端,保证在旋入髓内钉时骨折断端不分离,不发生旋转移位。对于相对不稳定的短斜形、螺旋形及简单的粉碎性骨折,可辅以钢丝加强固定提高骨折固定的稳定性,更有利于骨折的愈合,避免骨折畸形愈合的发生。 (2)扩髓能提高旋入钉固定的稳定性。髓内钉固定技术中是否进行髓腔扩髓,目前仍然争议较大,但越来越多的医生开始支持扩髓治疗。2003年Canadian骨创伤中心报告了224例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的病例,非扩髓组不愈合的相对危险度比扩髓组大4.5倍(P=0.049),非扩髓组不愈合率显著增加。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤,减少了扩髓造成的对血供的破坏,避免了因扩髓产热造成的骨坏死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。但有些学者认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积,明显减低主钉断钉率,并且具有促进骨折愈合的作用。龚伟华等提出,扩髓可使髓腔形成相同直径的圆柱体以增进内固定的稳定性,对复杂骨折,中间节段髓腔血供被中断,但骨外膜血供完好,扩髓不会加重损伤。Gustilo等认为,扩髓产生的具有骨诱导能力的微粒有时在骨折愈合中具有很重要的作用。作者认为,根据旋入钉特点,旋入钉中有一锁片槽,主钉的强度要比交锁钉相对低,同时两端都有螺纹,依靠螺纹锁紧作用防止骨折断端纵向分离移位,而骨折两端以松质骨为主,扩髓可增加髓腔直径,可以使用相对直径较大的旋入钉以增加固定强度,同时也使两端的螺纹及锁片能更好地与骨质紧密结合,增加骨折内固定的稳定性,有利于骨折的愈合。因此,对于使用旋入钉固定的骨折,我们认为进行扩髓更有利。当然对于开放性骨折一般不主张扩髓,否则会增加感染的机会。对于Ⅰ度开放性长骨干骨折,特别是股骨和胫骨,本身在中段附近骨髓腔相对较狭窄,而且有一定的弧度,但旋入钉是没有弧度的,在旋入钉通过困难时,我们在手术中对开放伤口较小,伤口没有严重污染的病例,在严格的清创下可适当进行扩髓,有利于旋入钉通过骨折断端,避免因暴力操作导致断端再骨折。(3)锁片的规格及安放的位置选择要适当。有些医师在刚开展该手术方式时没有经验,在旋入锁钉时比较随意,锁钉槽口方向放置不佳,选择锁片规格不恰当,导致锁钉钉尾及锁片尾部留置过长,影响关节功能活动,锁片穿出远端导致骨折。本组有1例病人就是术中槽口偏前外侧,打入锁片时导致肱骨远端骨皮质破裂,但骨折固定仍然稳定,骨折端无松动,术后给予患肢悬吊固定,骨折完全愈合。我们认为肱骨骨折旋入钉槽口及锁片打入方向向外侧;股骨向后侧及后外侧;胫骨向前侧。这样既考虑了骨折远端近关节处的解剖结构,在打入锁片时不至于穿破骨皮质,又可以在骨折愈合后方便取出旋入钉及锁片。
, 百拇医药
参考文献
[1]熊 鹰,赵 峰,熊竞明,等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1):27.
[2]王铭,李洪帅,王 春,等.旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):431.
[3]王明政,郑瑞启.旋入式自锁髓内钉在创伤性浮膝中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):176.
[4]孙 林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折[J].中华骨科杂志,2005,3(25): 129-135., 百拇医药(仲崇煊)
【关键词】旋入式自锁髓内钉;骨折;长骨干
四肢长骨干骨折为全身多发性骨折,多以青、中年人群为主,绝大多数为交通伤、高处坠落、跌倒、压砸等损伤导致。目前手术治疗方法较多,其中旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有创伤小、固定可靠、应力遮挡小、可早期进行关节功能练习及肌肉康复训练等优点。我院于2007年5月至2009年12月应用旋入式自锁髓内钉治疗56例成人四肢新鲜长骨干骨折,效果满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组56例,男37例,女19例;年龄20～70岁;平均(38.2±10.1)岁。均为新鲜骨折。致伤原因:交通伤38例,坠落伤10例,砸伤5例,跌倒伤3例。骨折部位:肱骨干骨折19例,其中左侧8例,右侧11例;股骨干骨折14例,其中左侧6例,右侧8例;胫骨干骨折23例,其中左侧10例,右侧13例。骨折类型:开放骨折13处,闭合骨折43处;横型骨折35处,短斜型骨折8处,螺旋型骨折6处,粉碎性骨折7处。伤后距手术时间:伤后24 h至6 d手术,平均(3.2±2.6)d。
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1.2治疗方法 手术方法 肱骨干骨折患者,臂丛麻醉,仰卧位,将患侧肩部垫高15°,于三角肌前缘作3～4 cm切口,显露大结节顶点为进针点,用开路器开口,在骨折断端部位作小切口,将骨折进行复位,术中注意保护桡神经,然后在大结节顶点顺行扩髓至远端,扩髓合适后选取长度及直径相符的旋入钉自进针点处旋入直达骨折远端,钉尾保留2～4 mm,过长会影响肩关节的活动,过短不易取出旋入钉,然后顺钉槽打入锁片,进一步锁紧骨折断端。股骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,患侧臀部垫高30°,取大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝为进钉点,用开路器开口,扩大钉尾入口,小切口切开骨折断端复位成功,顺行扩髓至骨折远端,把持器固定骨折断端,自进钉点旋入髓内钉。胫骨干骨折患者,硬膜外麻醉,仰卧位,屈髋屈膝,于髌骨前下缘至胫骨结节上缘作直切口,将髌韧带拉向外侧,选择胫骨结节上约2 cm处为进钉点。用开路器在进钉点开口扩大入口处,方便旋入钉旋入,小切口切开复位,位置满意后顺行扩髓,扩髓达到要求后,将选择好的髓内钉旋入髓腔,打入锁片,所有骨折复位固定满意。粉碎骨折、短斜形及短螺旋形骨折辅以钢丝固定加强稳定性。
, 百拇医药
2结果
本组56例患者均获得随访,随访时间3～20个月。X线片显示,56例患者骨折全部愈合,愈合率为100%。骨折愈合时间5个月至20个月,平均11个月。19处肱骨干骨折术后骨折愈合后有2例出现肩关节上举、外展活动受限,活动度<90°,主要是年龄偏大的患者,与肩关节功能锻炼不到位有关;14处股骨干骨折术后髋、膝关节活动功能正常。23处胫骨干骨折术后有2例出现膝关节屈曲功能轻度受限,活动范围在0°～95°之间,主要是骨折愈合时间较长及早期石膏托外固定造成。无断钉、异位骨化、骨髓炎、再骨折等并发症出现。
3讨论
3.1旋入式自锁髓内钉特点 随着髓内钉内固定技术的不断发展,交锁髓内钉已广泛应用于治疗四肢长骨干骨折。而旋入式自锁髓内钉是在交锁髓内钉基础上研制出的一种新的骨折髓内固定方式,该旋入钉仍属于髓内钉内固定系统,其结构特点是由一侧纵形开槽的主钉与锁片两个部分组成,主钉两端带有不同螺距的螺纹,为松质骨螺纹,借助螺纹旋入髓腔。钉尖呈一定的锥度,有利于减少进钉阻力和旋入骨折远端,进钉无震动。置钉后,主钉通过两端的螺纹的螺距差起到有限的加压作用,其作用原理类似“双头加压螺纹钉”。 锁片沿主钉侧槽打入,植入后锁片紧卡髓腔内壁,其近端侧刃嵌入近端骨质,远端侧刃嵌入远端骨质,起到髓腔全段纵向自锁功能。旋入式自锁髓内钉属髓内填充式固定,具有轴向加压、抗旋转、抗分离、抗短缩的功能[1]。在早期具备相对固定,中后期由于局部骨质吸收,肌肉收缩活动而出现轴向微动,变为相对动力固定,从而避免了应力集中以及由此而引起的髓内钉疲劳断裂。我们认为,应用旋入式自锁髓内钉治疗四肢长骨干骨折具有手术操作简便、损伤小、骨折愈合率高、并发症少、术后患肢功能恢复优良率高,手术时间短,手术风险相对降低;兼具静力性和动力性固定,有利于骨折早期愈合的特点。可以采用小切口进行骨折复位,不需要进行骨膜剥离,对局部血运影响小,有利骨折愈合,且避免术后因瘢痕较多而影响美观。并发症少,断钉的概率极低,在我们所应用的病例中无断钉发生。同时,旋入式自锁髓内钉为髓内固定,对于胫腓骨骨折后肢体较肿胀患者,尤其是部分高能量损伤开放性骨折的患者,有利于术中创口的缝合,减少肢体肿胀及张力,避免并发症发生。
, 百拇医药
3.2应注意的几个问题 (1)闭合复位不利于骨折手术的操作。闭合复位虽然具有损伤小、失血少、感染率低、骨折愈合率高等优点。但是,对于旋入钉的内固定固定方式及旋入特点,旋入钉在进入远骨折端时,由于螺纹在行进过程中扭转力作用,可使骨折远端发生旋转,这样在闭合复位下很难控制力线而易发生旋转及骨折分离移位,特别是在旋入钉通过骨折断端狭窄部位时,扭转力过大,更易发生旋转移位甚至局部发生骨折,给手术操作带来困难。这与交锁髓内钉直接打入的固定方式是有区别的。我们的做法是小切口切开复位,尽可能保留未损伤的骨膜组织,复位后把持器固定好骨折远端,保证在旋入髓内钉时骨折断端不分离,不发生旋转移位。对于相对不稳定的短斜形、螺旋形及简单的粉碎性骨折,可辅以钢丝加强固定提高骨折固定的稳定性,更有利于骨折的愈合,避免骨折畸形愈合的发生。 (2)扩髓能提高旋入钉固定的稳定性。髓内钉固定技术中是否进行髓腔扩髓,目前仍然争议较大,但越来越多的医生开始支持扩髓治疗。2003年Canadian骨创伤中心报告了224例带锁髓内钉治疗股骨干骨折的病例,非扩髓组不愈合的相对危险度比扩髓组大4.5倍(P=0.049),非扩髓组不愈合率显著增加。部分学者认为使用非扩髓髓内钉简化了手术步骤,减少了扩髓造成的对血供的破坏,避免了因扩髓产热造成的骨坏死、脂肪或骨屑造成的血管栓塞等不良影响。但有些学者认为扩髓可增加髓内钉与骨的接触面积,明显减低主钉断钉率,并且具有促进骨折愈合的作用。龚伟华等提出,扩髓可使髓腔形成相同直径的圆柱体以增进内固定的稳定性,对复杂骨折,中间节段髓腔血供被中断,但骨外膜血供完好,扩髓不会加重损伤。Gustilo等认为,扩髓产生的具有骨诱导能力的微粒有时在骨折愈合中具有很重要的作用。作者认为,根据旋入钉特点,旋入钉中有一锁片槽,主钉的强度要比交锁钉相对低,同时两端都有螺纹,依靠螺纹锁紧作用防止骨折断端纵向分离移位,而骨折两端以松质骨为主,扩髓可增加髓腔直径,可以使用相对直径较大的旋入钉以增加固定强度,同时也使两端的螺纹及锁片能更好地与骨质紧密结合,增加骨折内固定的稳定性,有利于骨折的愈合。因此,对于使用旋入钉固定的骨折,我们认为进行扩髓更有利。当然对于开放性骨折一般不主张扩髓,否则会增加感染的机会。对于Ⅰ度开放性长骨干骨折,特别是股骨和胫骨,本身在中段附近骨髓腔相对较狭窄,而且有一定的弧度,但旋入钉是没有弧度的,在旋入钉通过困难时,我们在手术中对开放伤口较小,伤口没有严重污染的病例,在严格的清创下可适当进行扩髓,有利于旋入钉通过骨折断端,避免因暴力操作导致断端再骨折。(3)锁片的规格及安放的位置选择要适当。有些医师在刚开展该手术方式时没有经验,在旋入锁钉时比较随意,锁钉槽口方向放置不佳,选择锁片规格不恰当,导致锁钉钉尾及锁片尾部留置过长,影响关节功能活动,锁片穿出远端导致骨折。本组有1例病人就是术中槽口偏前外侧,打入锁片时导致肱骨远端骨皮质破裂,但骨折固定仍然稳定,骨折端无松动,术后给予患肢悬吊固定,骨折完全愈合。我们认为肱骨骨折旋入钉槽口及锁片打入方向向外侧;股骨向后侧及后外侧;胫骨向前侧。这样既考虑了骨折远端近关节处的解剖结构,在打入锁片时不至于穿破骨皮质,又可以在骨折愈合后方便取出旋入钉及锁片。
, 百拇医药
参考文献
[1]熊 鹰,赵 峰,熊竞明,等.旋入式自锁髓内钉的研制及临床研究[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(1):27.
[2]王铭,李洪帅,王 春,等.旋入式自锁髓内钉治疗胫骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(5):431.
[3]王明政,郑瑞启.旋入式自锁髓内钉在创伤性浮膝中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(2):176.
[4]孙 林,刘兴华,王雪松,等.带锁髓内钉治疗新鲜四肢长骨干骨折[J].中华骨科杂志,2005,3(25): 129-135., 百拇医药(仲崇煊)