青光眼并发症的处理(1)
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【摘要】目的 探讨青光眼术后常见的并发症及其处理方法。方法 回顾性分析近两年我科小梁切除术50例(78眼)的临床资料，观察总结小梁切除术后早期常见的并发症。结果 浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。其最可能的原因为引流过畅，睫状体脉络膜脱离或滤过泡渗漏。结论 明确青光眼小梁切除术后常见的并发症和原因，在围术期和术后积极处理，可以达到减少青光眼小梁切除术后并发症的目的。
【关键词】青光眼；小梁切除术；并发症；分析；处理
青光眼，是一种发病迅速、危害性大、随时导致失明的常见疑难眼病。特征为眼内压间断或持续性升高的水平超过眼球所能耐受的程度而给眼球各部分组织和视功能带来损害，导致视神经萎缩、视野缩小、视力减退，在急性发作期24-48小时即可完全失明。青光眼属双眼性病变，可双眼同时发病，或一眼起病，继发双眼失明。青光眼手术以小梁切除术为主要的治疗手段,其术后并发症是临床防治的重点，本文对青光眼并发症的处理进行探讨。
1资料与方法
1.1一般资料: 选择2008年2月~2010年2月我院收治的青光眼行小梁切除术患者50例(78 眼), 其中男性22 例(31眼) , 女性28例(47 眼), 年龄43- 86岁, 平均57岁。闭角型青光眼49 眼, 原发开角型青光眼16 眼, 继发性青光眼13眼。术前平均眼压31.56±12.78mmH g( 1mmH g= 0. 133kPa)。术前矫正视力< 0. 1有36眼, 0. 1~0. 3有33眼, 0.4 ~ 1.0有9 眼。
1.2手术方法: 术式全部为小梁切除术, 均在显微镜下, 单纯小梁切除术治疗48眼, 术中根据患者情况予复合式小梁切除术30 眼,联合丝裂霉素C (MMC)治疗以减少术后的引流通道瘢痕粘连形成。
2结果
2.1青光眼并发症的情况统计表(见表1)
表1青光眼并发症的情况统计表
2.2结膜切口渗漏4眼, 其中1眼经加压包扎, 切口自行愈合, 前房形成; 3眼行结膜切口修补严密缝合结膜瓣后,前房逐渐形成。浅前房11眼, 9眼经用20%甘露醇、加滤枕包扎, 均形成前房, 2眼为第2级浅前房, 经保守治疗效果不明显, 前房注入黏弹剂和巩膜瓣修补后形成前房。睫状体脉络膜脱离2眼, 经全身应用20%甘露醇及地塞米松, 结膜下注射地塞米松后, 大部形成前房, 1眼前房仍浅, 予脉络膜上腔放液前房形成术, 术后前房均恢复。1例恶性青光眼行玻璃体上腔抽液及前房注气, 形成前房。
3讨论
青光眼是一组威胁和损害视神经及其通路、与病理性眼压升高有关的一组疾病，眼内房水的产生和循环障碍是造成眼压升高引起青光眼的主要原因。闭角型青光眼病人急性发作期的眼压，常常超过50mmHg，有的高达80mmHg以上。由于眼压过高，视神经和黄斑部受压迫而发生功能失常，于是引起视力减退、头痛、眼痛、视力模糊不清、看灯光周围有虹圈、眼球坚硬如石等，若不及时治疗，往往导致失明
准确的诊断是治疗青光眼病人最重要的环节。跟其他病一样，青光眼病人也是根据病人的时间，临床表现和检查出来的结果进行系统分析 。
首先应测量眼压。眼压大于3.20kPa(24mmHg)为病理性高眼压，眼压高要经过多次测验，眼压在一日内是呈周期性波动的。 日眼压波动大于1.07kPa(8mmHg)为病理性眼压。
其次应当检查眼底，观察视盘改变，青光眼的视盘改变具有一定的特殊性，有重要的临床价值。主要表现为病理性陷凹，目前普遍采用陷凹与视盘直径的比值(C/D)表示陷凹大小。C/D大于0.6或双眼C/D差大于0.2为异常；视盘沿变薄，常伴有视盘沿的宽窄不均和切迹，表示视盘沿视神经纤维数量减少；视盘血管改变，表现为视盘边缘出血，血管架空，视盘血管鼻侧移位和视网膜中央动脉搏动。此外，眼底检查可观察视网膜神经纤维层缺损，视野检查对青光眼的诊断有重要价值。原因是因为它可出现在视野缺损前，被认为是青光眼早期诊断指征之一。 它代表了视神经的损伤。临床常见视野缺损类型有：弓形缺损、视阈值普遍降低、垂直阶梯、颞侧扇形缺损、鼻侧阶梯、中心及颞侧岛状视野。
通过检查诊断为青光眼以后，还应该了解青光眼的类型，主要有开角型青光眼和闭角型青光眼。通过房角检查，青光眼分类诊断仍然不确定的时候，可查房水流畅系数(C值)。C值小于0.1为病理性，压畅比(Po/C)大于150为病理性，主要见于开角型青光眼。但需要注意，闭角型青光眼反复发作后C值及压畅比也可异常。另外我们对一些疑似青光眼可选一些激发试验，以辅助诊断。确保诊断准确。
青光眼一旦确诊，就因根据不同的类型，其所处的不同阶段及时给予相应的治疗，以尽可能地阻止青光眼的病情进展，减少视神经的损伤，以保持视觉功能(视野)的生理需要。青光眼治疗主要方法有药物治疗、激光治疗和手术治疗，可以联合采用。对已有明显视功能和视野损害的病例多主张积极的手术治疗，并以相应的神经保护。手术的主要方式:(1)、建立新的眼内房水流出途径包括建立眼内前后房之间新的通路(如虹膜周切术)；建立新的眼外房水流出途径(滤过性手术如小梁切除术，房水引流物植入术)。(2)、疏通原来的房水流出途径(前房角切开、房角分离术、小梁切开)(3)、减少房水生成(睫状体冷冻、透热以及光凝术).小梁切除术是最常见的抗青光眼滤过性手术，临床当中总结了一些并发症产生的原因和处理方法，介绍如下：
(1)浅前房
浅前房是小梁切除术后最常见的并发症。术后早期发生的低眼压性浅前房，最可能的原因是引流过畅。其表现为滤过泡壁薄，高隆，边界不清，seidel试验阳性。原因：①术中巩膜瓣制作的太薄，收缩明显，对位欠佳，故闭合性差，大多数患者经过散瞳、加压包扎可得到解决。如果巩膜瓣太薄引起持续性低眼压、浅前房，保守治疗无效后，我们采用门氏巩膜翻转瓣修补法，即将原巩膜瓣切除，在其相邻一侧重新制作一个巩膜瓣翻转到此位置，缝合。术后前房恢复良好，滤过泡形成良好。②小梁切除长度与巩膜瓣等长，小梁切口与巩膜瓣切口相对应，房水直接流入结膜下。总结：小梁切除的大小要视巩膜瓣大小及手术滤过量的需要，关键是切除的两侧边缘能被巩膜瓣覆盖约0.5~1.0mm，通常小梁切除不宜超过2mm×2mm或1.5mm×3mm。
(2)前房积血
可发生在术中及术后, 难治性青光眼, 有出血倾向的患者, 前房出血的机率大, 此类患者术前积极降眼压、血糖、血压, 并给予止血药物。术前30分种肌注立止血1Ku。术中巩膜表面烧灼止血充分, 包括巩膜缝线部位的血管, 切口部位不可过于偏后, 可以损伤睫状体出血, 周切虹膜尽可能避开新生血管。术后出血多由用力挤眼、碰伤、咳嗽、便秘所致。前房出血可以引起术后眼压升高, 可以用高渗剂或酐酶抑制、止血药物处理, 同时治疗全身疾病并限制活动,此外应观查瞳孔情况, 根据需要散瞳或缩瞳 ......
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