肝性脑病综合康复护理
【摘要】目的：全面康复护理对肝性脑病患者的影响。方法：对43例肝性脑病患者进行加强防范、临床护理和康复教育等全面护理。结果：患者生存率为89.88%，死亡率明显下降。结论：全面康复护理可提高肝性脑病患者生存率，降低死亡率，值得临床推广。
【关键词】肝性脑病；康复护理
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称为肝性昏迷(hepatic coma)，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是行为失常、意识障碍和昏迷。肝性脑病一旦发生，死亡率极高，因而应尽量防止其发生，随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生有重要意义。我们在对失代偿肝硬化进行药物治疗的同时,进行综合性康复护理,在防治肝性脑病的护理上并取得一定效果。 现报告如下。
1临床资料
选择2009 年6 月- 2010 年10 月于我院消化内科住院的89例失代偿肝硬化, 其中男42 例, 女27 例, 年龄23—80 岁, 平均51.3±7.6岁。其中有43例发生肝性脑病：一期9例, 二期19例,三期10 例, 四期3例。有明确诱因者37例，其中消化道出血11例(29.72%)；感染8例(21.62%)；饮食不当5例(13.51%)；电解质紊乱4例(10.81%)； 肾功能不全3例(8.10% )；医源性因素2例( 5.40% ) ,其他4例(10.81%)。
, 百拇医药
2康复护理
2.1加强防范防治各种肝病是预防HE的基础。根据肝性脑病的临床过程及50%以上的病例有诱因存在，且大多数是可逆的，如能早期发现，积极治疗和全面护理能阻止患者进入昏迷期。
2.1.1一般情况：要详细了解患者职业、生活行为习惯、文化程度、性格、 家庭情况等，以便对患者的细微变化做到心中有数。对肝硬化患者，要仔细观察患者的临床症状、体征及实验室检查的变化, 包括体温、血压、体重、腹围、消化道症状、出血倾向、黄疸、感染征象、大便形状、尿量、肝功能、电解质检查等,要详细记录, 发现问题及时报告医生进行对症处理对肝病患者，尽可能早期发现轻微的HE，并进行适当治疗。
2.1.2密切观察有无行为和性格的改变，比如以往抑郁或内向者变得精神欣快，易激动；性格开朗者变得沉默寡言；衣冠不整，随地便溺，胡言乱语、答非所问，步态失调，扑翼样震颤等，常常提示为肝昏迷前驱期，应及时报告医生，以便尽早找出诱因，从而采取切实有效的治疗护理措施。
, 百拇医药
2.1.3注意患者是否有恶心、呕吐、乏力、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况，遵医嘱定时抽查血钠、钾、尿素氮等。记录患者24小时出入量，入液量以<2500mL/d 为宜，尿少时应相应减少入液量，以免血液稀释，导致低钠血症，加重昏迷。
2.1.4及时发现出血、休克、脑水肿。出血者应紧急协助医师进行止血处理；水肿者应遵医嘱用20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注，也可用50%葡萄糖静脉注射进行脱水治疗。脱水过程中随时抽查血离子，以防止出现水、电解质平衡紊乱。对神志丧失或对各种刺激无反应，瞳孔散大、有惊厥等的昏迷患者，应按昏迷护理常规加强护理。
2.2临床护理 一旦确诊为肝性脑病，应加强综合护理。
2.2.1加强护理对有兴奋、躁动不安或昏迷患者应加强护理，采取必要的防护，如有假牙的去假牙、约束带或加床档，以防发生坠床或其他意外等。饮食上应给予低脂肪、无蛋白、高热量饮食，采用流质为主。应避免进食坚硬、粗糙或刺激性食物，如咖啡、浓茶、花生等, 食物要新鲜可口、柔软、易消化、无刺激, 严格禁烟酒。进食时要细嚼慢咽, 药物应磨成末。不能进食时用鼻饲法，选软导并涂以润滑油。插管时应小心谨慎，防止用力过大损伤食道，引起曲张的静脉破裂出血。要缓慢、少量的向胃管注入温度适宜的食物，以免引起上腹饱胀、嗳气、呕吐等。一般1次/2h，每次约200mL 左右。另瓦应严格控制盐和水的摄入量, 盐每日≤2 g 。重度肝性脑病特别是暴发性肝功能衰竭患者，常并发脑水肿和多器官功能衰竭，此时应置患者于重症监护病房，予严密监护并积极防治各种并发症。维护有效循环血容量、保证能量供应及避免缺氧。保持呼吸道通畅，对深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。也可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。注意纠正严重的低血钠。
, 百拇医药
2.2.2减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
2.2.2.1限制蛋白质饮食 起病数日内禁食蛋白质(I～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内，神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至lg/(kg·d)。以植物蛋白为主，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应，补充适量的维生素B、C、D、K。
2.2.2.2 清洁肠道 应保持肠道清洁、维护正常的肠道环境, 有消化道出血时宜及时排除肠道积血; 乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。30～60g/d，分3次口服，调整至患者每天排出2～3次软便。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。便秘时予以生理盐500～700 ml 进行清洁灌肠后, 生理盐水100 ml加米醋30 ml 保留灌肠,灌肠液温度35～37 ℃, 保留时间要> 20 min, 以利于吸收。灌肠时应让患者采取臂部抬高约10 cm , 使灌肠液进入结肠脾曲, 然后向右侧卧位, 使药液进入肠道异常菌丛繁殖旺盛、产内毒素和氨最多的右半结肠，以降低该处的pH 值,减少毒物产生和吸收。
, 百拇医药
2.2.3药物服用护理遵医嘱给予抗生素口服，如新霉素2～8g/d，分4次口服。应注意口服不宜超过1个月，因长期使用有可能致耳毒性和肾毒性；也可给予甲硝唑O.8g/d口服,口服甲硝唑者应注意患者胃肠道不良反应。慎用镇静药、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病， 特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。应注意利尿药的剂量不宜过大，防止电解质紊乱，维持有效血容量大。
2.3 康复教育肝硬化并发肝性脑病患者多有焦虑、烦躁、抑郁、躁动等精神障碍, 肌肉和脑活动量增强, 产氨量相应增加。护理人员应多与患者及家属沟通, 指导他们掌握引起肝性脑病的基本知识，防止和减少肝性脑病的发生，让认识到病情的严重性[1]。嘱患者加强自我保健意识，树立战胜疾病的信心。告知患者限制蛋白质摄入，改变不良习惯及方式，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等以自觉避免肝性脑病诱因。指导患者家属如何观察患者病情的变化，特别是性格、行为、睡眠等的改变，多给予精神支持和生活关照，一旦发现异常应及时就诊，防止病情恶化。
, 百拇医药
3结果
经临床积极治疗和全面康复护理后有80例患者康复出院。生存率为89.88%，死亡率为10.12%。
4体会
临床肝性脑病根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。亚临床性肝性脑病(subclinical hepatic encephalopathy，SHE)，是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和 (或)电生理检测可发现异常[2]。随着影像技术的不断发展进步，未来将能更清楚地了解HE 的发病机制并对有轻微神经精神症状的HE 或SHE 做出肯定的诊断[3]。因此，我们应密切观察患者是否有肝性脑病的前驱症状，详细观察和记录患者的精神症状和体征，及时掌握病情变化，判断疾病的进展和转归，及时准确地为医生提供临床资料，以赢得抢救时间。我们通过采取上述措施对患者实施全面、有效的康复护理，增强了患者的自我保护能力，使患者正确面对疾病，保持乐观向上的心态，积极配合治疗。对疾病的好转、延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生有较好的效果。而且降低了治疗费用，减轻了家庭和社会的负担，提高了患者和家属的满意。
参考文献
[1] 杨芳, 罗秀娟. 肝性脑病65 例的护理[J].中国误诊学杂志, 2008, 7( 8) : 1896.
[2] 高凤成，任贺庄，马艳梅 亚临床肝性脑病的临床研究[J].吉林医学，2010，31(25)：4375—4376.
[3]Rovira A，Alonso J，Cordoba J. MR imaging findings in hepatic encephalopathy[J].AJNR Am J Neuroradiol，2008，29( 9) ∶ 1612 -1621., 百拇医药(谢文晖)
【关键词】肝性脑病；康复护理
肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)过去称为肝性昏迷(hepatic coma)，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是行为失常、意识障碍和昏迷。肝性脑病一旦发生，死亡率极高，因而应尽量防止其发生，随时防止及处理各种诱发因素对避免肝性脑病的发生有重要意义。我们在对失代偿肝硬化进行药物治疗的同时,进行综合性康复护理,在防治肝性脑病的护理上并取得一定效果。 现报告如下。
1临床资料
选择2009 年6 月- 2010 年10 月于我院消化内科住院的89例失代偿肝硬化, 其中男42 例, 女27 例, 年龄23—80 岁, 平均51.3±7.6岁。其中有43例发生肝性脑病：一期9例, 二期19例,三期10 例, 四期3例。有明确诱因者37例，其中消化道出血11例(29.72%)；感染8例(21.62%)；饮食不当5例(13.51%)；电解质紊乱4例(10.81%)； 肾功能不全3例(8.10% )；医源性因素2例( 5.40% ) ,其他4例(10.81%)。
, 百拇医药
2康复护理
2.1加强防范防治各种肝病是预防HE的基础。根据肝性脑病的临床过程及50%以上的病例有诱因存在，且大多数是可逆的，如能早期发现，积极治疗和全面护理能阻止患者进入昏迷期。
2.1.1一般情况：要详细了解患者职业、生活行为习惯、文化程度、性格、 家庭情况等，以便对患者的细微变化做到心中有数。对肝硬化患者，要仔细观察患者的临床症状、体征及实验室检查的变化, 包括体温、血压、体重、腹围、消化道症状、出血倾向、黄疸、感染征象、大便形状、尿量、肝功能、电解质检查等,要详细记录, 发现问题及时报告医生进行对症处理对肝病患者，尽可能早期发现轻微的HE，并进行适当治疗。
2.1.2密切观察有无行为和性格的改变，比如以往抑郁或内向者变得精神欣快，易激动；性格开朗者变得沉默寡言；衣冠不整，随地便溺，胡言乱语、答非所问，步态失调，扑翼样震颤等，常常提示为肝昏迷前驱期，应及时报告医生，以便尽早找出诱因，从而采取切实有效的治疗护理措施。
, 百拇医药
2.1.3注意患者是否有恶心、呕吐、乏力、食欲不振、肠胀气等水和电解质酸碱平衡紊乱的情况，遵医嘱定时抽查血钠、钾、尿素氮等。记录患者24小时出入量，入液量以<2500mL/d 为宜，尿少时应相应减少入液量，以免血液稀释，导致低钠血症，加重昏迷。
2.1.4及时发现出血、休克、脑水肿。出血者应紧急协助医师进行止血处理；水肿者应遵医嘱用20%甘露醇或25%山梨醇快速静脉滴注，也可用50%葡萄糖静脉注射进行脱水治疗。脱水过程中随时抽查血离子，以防止出现水、电解质平衡紊乱。对神志丧失或对各种刺激无反应，瞳孔散大、有惊厥等的昏迷患者，应按昏迷护理常规加强护理。
2.2临床护理 一旦确诊为肝性脑病，应加强综合护理。
2.2.1加强护理对有兴奋、躁动不安或昏迷患者应加强护理，采取必要的防护，如有假牙的去假牙、约束带或加床档，以防发生坠床或其他意外等。饮食上应给予低脂肪、无蛋白、高热量饮食，采用流质为主。应避免进食坚硬、粗糙或刺激性食物，如咖啡、浓茶、花生等, 食物要新鲜可口、柔软、易消化、无刺激, 严格禁烟酒。进食时要细嚼慢咽, 药物应磨成末。不能进食时用鼻饲法，选软导并涂以润滑油。插管时应小心谨慎，防止用力过大损伤食道，引起曲张的静脉破裂出血。要缓慢、少量的向胃管注入温度适宜的食物，以免引起上腹饱胀、嗳气、呕吐等。一般1次/2h，每次约200mL 左右。另瓦应严格控制盐和水的摄入量, 盐每日≤2 g 。重度肝性脑病特别是暴发性肝功能衰竭患者，常并发脑水肿和多器官功能衰竭，此时应置患者于重症监护病房，予严密监护并积极防治各种并发症。维护有效循环血容量、保证能量供应及避免缺氧。保持呼吸道通畅，对深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。也可静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水药以防治脑水肿。注意纠正严重的低血钠。
, 百拇医药
2.2.2减少肠内氮源性毒物的生成与吸收
2.2.2.1限制蛋白质饮食 起病数日内禁食蛋白质(I～Ⅱ期肝性脑病可限制在20g/d以内，神志清楚后从蛋白质20g/d开始逐渐增加至lg/(kg·d)。以植物蛋白为主，因其含支链氨基酸较多，且所含非吸收性纤维被肠菌酵解产酸有利氨的排出。限制蛋白质饮食的同时应尽量保证热能供应，补充适量的维生素B、C、D、K。
2.2.2.2 清洁肠道 应保持肠道清洁、维护正常的肠道环境, 有消化道出血时宜及时排除肠道积血; 乳果糖的疗效确切，可用于各期肝性脑病及轻微肝性脑病的治疗。30～60g/d，分3次口服，调整至患者每天排出2～3次软便。观察患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。便秘时予以生理盐500～700 ml 进行清洁灌肠后, 生理盐水100 ml加米醋30 ml 保留灌肠,灌肠液温度35～37 ℃, 保留时间要> 20 min, 以利于吸收。灌肠时应让患者采取臂部抬高约10 cm , 使灌肠液进入结肠脾曲, 然后向右侧卧位, 使药液进入肠道异常菌丛繁殖旺盛、产内毒素和氨最多的右半结肠，以降低该处的pH 值,减少毒物产生和吸收。
, 百拇医药
2.2.3药物服用护理遵医嘱给予抗生素口服，如新霉素2～8g/d，分4次口服。应注意口服不宜超过1个月，因长期使用有可能致耳毒性和肾毒性；也可给予甲硝唑O.8g/d口服,口服甲硝唑者应注意患者胃肠道不良反应。慎用镇静药、催眠、镇痛药及麻醉剂可诱发肝性脑病， 特别是有严重肝功能减退时应尽量避免使用。当肝性脑病出现烦躁、抽搐时禁用鸦片类、巴比妥类、苯二氮草类镇静剂，可试用异丙嗪、氯苯那敏(扑尔敏)等抗组胺药。应注意利尿药的剂量不宜过大，防止电解质紊乱，维持有效血容量大。
2.3 康复教育肝硬化并发肝性脑病患者多有焦虑、烦躁、抑郁、躁动等精神障碍, 肌肉和脑活动量增强, 产氨量相应增加。护理人员应多与患者及家属沟通, 指导他们掌握引起肝性脑病的基本知识，防止和减少肝性脑病的发生，让认识到病情的严重性[1]。嘱患者加强自我保健意识，树立战胜疾病的信心。告知患者限制蛋白质摄入，改变不良习惯及方式，不滥用对肝有损害的药物，保持大便通畅，避免各种感染，戒烟酒等以自觉避免肝性脑病诱因。指导患者家属如何观察患者病情的变化，特别是性格、行为、睡眠等的改变，多给予精神支持和生活关照，一旦发现异常应及时就诊，防止病情恶化。
, 百拇医药
3结果
经临床积极治疗和全面康复护理后有80例患者康复出院。生存率为89.88%，死亡率为10.12%。
4体会
临床肝性脑病根据意识障碍程度、神经系统体征和脑电图改变，可将肝性脑病的临床过程分为四期。分期有助于早期诊断、预后估计及疗效判断。亚临床性肝性脑病(subclinical hepatic encephalopathy，SHE)，是指临床上患者虽无上述症状和体征，可从事日常生活和工作，但用精细的智力测验和 (或)电生理检测可发现异常[2]。随着影像技术的不断发展进步，未来将能更清楚地了解HE 的发病机制并对有轻微神经精神症状的HE 或SHE 做出肯定的诊断[3]。因此，我们应密切观察患者是否有肝性脑病的前驱症状，详细观察和记录患者的精神症状和体征，及时掌握病情变化，判断疾病的进展和转归，及时准确地为医生提供临床资料，以赢得抢救时间。我们通过采取上述措施对患者实施全面、有效的康复护理，增强了患者的自我保护能力，使患者正确面对疾病，保持乐观向上的心态，积极配合治疗。对疾病的好转、延缓肝硬化的进程及预防并发症的发生有较好的效果。而且降低了治疗费用，减轻了家庭和社会的负担，提高了患者和家属的满意。
参考文献
[1] 杨芳, 罗秀娟. 肝性脑病65 例的护理[J].中国误诊学杂志, 2008, 7( 8) : 1896.
[2] 高凤成，任贺庄，马艳梅 亚临床肝性脑病的临床研究[J].吉林医学，2010，31(25)：4375—4376.
[3]Rovira A，Alonso J，Cordoba J. MR imaging findings in hepatic encephalopathy[J].AJNR Am J Neuroradiol，2008，29( 9) ∶ 1612 -1621., 百拇医药(谢文晖)