急性阑尾炎术后切口感染相关因素的分析
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参见附件(2412KB，2页)。
【摘要】目的：探讨急性阑尾炎手术后切口感染的相关因素。方法：观察我院2007年1月至2011年1月期间收治的1253例急性阑尾炎患者采用术中保护切口、术后加强切口管理等处理后切口感染情况,并分析切口感染与急性阑尾炎患者的性别、年龄、BMI(Body Mass Index，体重指数)、病程、切口选择、手术时间、是否留置引流管和病理类型之间的关系。
结果：本组患者中86例发生切口感染,感染率为6.86%，急性阑尾炎术后切口感染与性别、年龄无关(P>0.05)，与BMI、病程长短、切口选择、手术时间、是否留置引流管以及病理类型均有关(P<0.05)。结论：肥胖、病程长、手术时间久、炎症较重的急性阑尾炎病例切口感染率较高， 做好围手术期的处理，术中尽量保护切口可以降低切口感染率。
【关键词】急性阑尾炎；切口感染；相关因素
背景：切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症，如何降低切口感染率和提高切口一期愈合率是普外科医师在临床工作中值得重视的问题。近年来我院通过加强围手术期的处理，术中尽量保护切口，术后重视切口管理，收到较好的临床效果。我病区自2007年1月至2011年1月间急性阑尾炎行手术治疗病例共1253例，共有86例发生切口感染，现分析如下。
1材料与方法
1.1一般资料本组1253例急性阑尾炎中，男587例，女666例，<20岁258例，20-40岁547例，40-60岁326例，≥60岁122例，病程在24小时以内(包括24小时)934例，超过24小时319例。临床表现为转移性右下腹痛伴恶心、呕吐、腹泻、低热；查体：右下腹麦氏点有固定压痛及反跳痛，穿孔阑尾炎有弥漫性腹膜炎体征。血常规提示白细胞总数及中性粒细胞增高。
1.2术中处理
1.2.1切口的选择和切口保护根据具体情况选择切口，诊断明确的患者选择经典的麦氏切口，术中需探查的病例选择右下腹经腹直肌探查切口。皮下脂肪以剪刀剪开，切开腹膜后用两把爱丽丝钳将腹膜固定在无菌单上，找到阑尾后，用一块纱布将阑尾缠绕一圈以保护切口。
1.2.2处理阑尾寻找阑尾时，尽量避免用手掏阑尾，而是用无齿卵圆钳推开下移的网膜和肠管后，顺着结肠带找到阑尾。处理阑尾时，用爱丽丝钳钳夹阑尾系膜，避免钳夹阑尾，防止阑尾破溃污染切口和腹腔。常规处理阑尾系膜，“三棒”法处理阑尾残端。如遇阑尾炎症较重或粘连明显者，则逆行切除阑尾，切除过程中避免用手直接接触阑尾。
1.2.3引流 对于穿孔性阑尾炎，腹腔内有较多脓液且残端水肿明显者行腹腔冲洗后需留置硅胶引流管于盆腔或右髂窝，引流管应距切口3-4cm，另戳孔引出。注意勿从切口引出，勿使引流管侧孔留在切口内，以免诱发切口感染。术后根据引流情况择期拔除引流管。
1.2.4关腹常规分层关闭腹腔，保证切口内不留死腔。关腹时更换无菌器械，手术者更换无菌手套，并用稀碘伏溶液冲洗切口。
1.3术后处理术后隔日换药，切口予酒精纱布湿敷，对切口红肿有渗液者缩短换药间隔时间，对体质较弱或老年人适当加强营养支持治疗。
1.4切口愈合的判断标准切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物；深部切口引流出脓液或穿刺抽出脓液；自然裂开或由外科医师打开的切口有脓性分泌物，或伴有发热，体温>38℃，局部有压痛；再次手术探查，组织病理发现涉及切口脓肿或其他感染的证据；临床医师诊断的切口感染或在临床诊断的基础上伴随病原学诊断依据，即分泌物培养阳性即可确诊[1]。
1.5统计学处理采用SPSS16.0 软件包进行统计学分析，统计学差异性利用χ2检验来确定，当P<0.05时认为存在统计学差异。
2结果
本组1253例急性阑尾炎手术患者，术后切口感染86例，切口感染率为6.86%，其中不同性别、不同年龄患者切口感染率无统计学差异(P <0.05)，BMI、病程长短、切口选择、手术时间、引流管有无以及术后病理类型与切口感染之间存在统计学差异(P<0.05)，具体见表-1。
表-11253例急性阑尾炎手术患者临床资料分析结果
3讨论
急性阑尾炎是普外科常见的急腹症，手术切除是治疗急性阑尾炎最有效的方法。切口感染是急性阑尾炎术后最常见的并发症，文献报道[2]，穿孔阑尾切除术后切口感染发生率可达7.0%-9.0%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率可>30.0%。通常起病时间越长，炎症越重，切口感染的机会就越大。同时手术操作的时间越长，切口暴露时间越久，对切口的挤压、牵拉越重，切口组织越容易水肿，修复能力越差，因此，切口的感染几率也越高。
3.1关于BMIBMI，是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。本组病例结果提示BMI>24Kg/m2，即肥胖患者术后易发生感染。可能是由于肥胖患者切口脂肪厚度增加，切口暴露时间过长，过度牵拉损伤局部组织细胞，造成水肿、血供不良，因此容易发生感染。研究表明[3] 手术切开时注意对脂肪的保护，尽量慎用、少用高频电刀，术中缝合腹膜后以大量生理盐水冲洗切口，将脱落的脂肪组织冲洗掉可有效降低术后切口感染率。
3.2关于切口的选择本组病例结果提示，探查切口发生感染的几率远高于麦氏切口，可能由于选择探查切口的患者往往为术前诊断不明确，常合并腹膜炎体征，需要剖腹探查的病例，这类病例炎症较重，手术时间长，常需要留置引流管，因而术后切口感染率高。我们认为应根据具体情况选择切口，诊断明确的患者宜选择经典的麦氏切口，需探查的病例根据压痛部位选择合适的切口，便于寻找和显露阑尾，可缩短手术时间，减少对切口组织的挤压和牵拉，从而降低切口感染几率。国内有学者提出横切口或者低位切口可以降低切口感染率[4]，在临床工作中可以借鉴。同时手术中应严格遵守无菌原则，术中尽量做到“手不碰阑尾，阑尾不碰切口”；关腹时更换无菌手套及无菌器械，切口予稀碘伏溶液冲洗，切口内彻底止血并擦干积液，分层关腹，不留死腔。另外有研究报道[5]采用可吸收缝线，切口内不残留丝线异物，也是预防切口感染的重要措施之一。
3.3关于手术时间手术操作时间长可使空气中的细菌及切口附近毛囊内的细菌随汗液排入切口，增加了污染切口的机会，加之长时间牵拉，加重了局部组织缺血缺氧和损伤，降低了局部组织的抗菌能力。手术时间长者也可能为手术复杂、操作不熟练、不规范引起的。因此术前力求明确诊断，完善术前准备，对怀疑诊断者切口应足够大，参与手术人员术中分工明确，密切配合，以缩短手术时间。
3.4关于术中腹腔引流国内有研究学者指出术后放置腹腔引流管会增加切口感染的几率[6]。本组病例中对于脓液较稀薄且阑尾残端水肿不明显的病例吸尽脓液后可不留置引流管，对于穿孔性阑尾炎，脓液粘稠、阑尾残端水肿明显者行腹腔冲洗后留置引流管。本组病例中放置引流管病人切口感染的几率明显高于未放置引流管的病人，主要考虑放置引流管的病例都是阑尾严重较重，合并腹膜炎甚至坏疽穿孔的，再加上手术时间长，因而术后切口感染率高。
3.5关于术后病理阑尾的不同病理类型在术后切口感染率方面的差异比较明显 ......
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