长节段椎弓根固定治疗胸腰椎骨折伴脱位47例体会
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【摘要】 目的评定长节段椎弓根固定治疗严重胸腰椎骨折脱位的临床疗效。 方法 对我院收治的47例严重胸腰椎骨折脱位患者，采用长节段椎弓根固定进行治疗并随访，采用Frankel分级、伤椎椎体前缘高度及Cobb角恢复等指标评价临床疗效。 结果Frankel分级较术前要提高1~4个等级，术前伤椎椎体前后缘高度分别为65.7%和78.4%，术后分别为95.7%和97.1%，随访未见矫形丢失情况发生。结论 治疗胸腰椎骨折伴脱位，长节段椎弓根固定对恢复及维持伤椎椎体前缘高度及Cobb角临床疗效良好。
【关键词】 胸腰椎；脊柱骨折；脱位
胸腰椎骨折伴脱位多由严重创伤所致，脊柱严重失稳，且脊髓神经功能均有不同程度损伤。手术复位、减压内固定是目前常规治疗方法，但常遇到术中复位不满意和后期矫形丢失等问题。我院自2002年以来，采用通用脊柱椎弓根固定系统(GSS)治疗胸腰椎骨折伴脱位病人47例，取得了满意效果，报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组47例，其中男性32例，女性15例，年龄为19~58岁，平均为35岁。致伤原因：交通事故伤21例，高处坠落伤17例，重物砸伤9例。损伤节段： T10 1例，T11 3例，T1216例，L118例，L27例，L32例。Ⅰ°脱位13例，Ⅱ°脱位19例，Ⅲ°脱位11例，Ⅳ脱位°5例，脊髓损伤按Frankel分级A级28例，B级7例，C级5例，D级3例，E级4例。受伤到手术时间为1~7d，平均4.7d。
1.2 影像学检查所有病例均常规拍摄手术前后的脊柱正侧片，拍摄需以受伤椎体为中心，以了解骨折脱位情况，根据术前X线片测量椎体前缘高度及脊柱后突角。所有病例均常规行CT及MRI检查，根据CT片测量椎管横经断面的矢状径及横径，了解脊髓受压情况。根据MRI片了解脊髓神经情况、骨折块移位及硬膜囊受压情况。
1.3手术方法手术时间以伤后1~7d为宜，若条件许可，最好于伤后3天内手术，手术在全麻气管插管下进行，患者俯卧于脊柱手术支架上，取后正中切口，常规显露需要固定融合节段的突间关节外侧，减压前先予以放置好伤椎上下两个椎体的椎弓根螺钉， C臂机透视椎弓根螺钉位置正确后， 安装预弯后的钛合金棒，拧紧螺帽并进行撑开复位，撑开复位过程宜缓慢进行。撑开时若不能复位，可以采用切除部分关节突，行撬拨突间关节，加大向后成角，当下关节突尖端到达上关节突的背侧后即可顺利完成复位，拧紧螺帽。然后行彻底减压，暴露硬膜囊和神经根，对突出椎管内的骨块，采用我院自行研制的砍子将椎管前壁砍平。将术中咬出的碎骨快植入突间关节和横突间。充分止血，冲洗，放置引流管，缝合。
1.4术后处理术后常规抗炎、止血、脱水消肿、营养神经等治疗，术后24～48h拔除引流管；2周后进行腰背肌及双下肢功能锻炼；脊髓神经损伤患者要积极预防褥疮；定期随访。
2结果
术后47例基本恢复解剖复位。2例Ⅳ脱位°者残留I°脱位。术前伤椎椎体前后缘高度分别为65.7%和78.4%，术后分别为95.7%和97.1%。随访中未发现内固定松动，断钉、断棒情况，未见骨折脱位复位情况丢失，Cobb角未见进行性增加，植骨融合好，脊髓神经损伤恢复情况按Frankel分级见(表1)。
表1 术前与末次随访时Frankel分级(例)
3讨论
3.1胸腰椎骨折脱位的治疗原则胸腰椎骨折伴脱位的损伤机制比较复杂，是高能复合应力所致的脊柱三柱损伤，是胸腰椎骨折四个主要类型(Denis 分型)中最不稳定的骨折[1]。其治疗目的是争取早期解剖复位及保持椎管通畅，恢复椎管容积, 为神经功能恢复创造条件，同时也可预防晚期不稳定带来的一系列问题[2]。由于严重胸腰椎骨折伴脱位患者不仅存在矢状面移位，而且多数伴有额状面移位，有些伴有一定程度轴向旋转，从而改变了脊柱的生理曲度，使正常脊柱生理力线发生变化；椎管形态发生改变，各种致压物导致椎管狭窄，脊髓神经受压严重；胸腰椎骨折脱位多系三柱损伤，极不稳定，治疗时结合任何内固定物均有疲劳断裂可能的事实和重建的脊柱稳定性早期来自器械内固定，而晚期主要来自复位椎体自然愈合的观点[3]。对于胸腰椎骨折整复内固定后是否需要植骨融合各学者意见不一。大多数学者认为有必要，因为内固定的矫形与内固定只是暂时的，永久性稳定仍靠自身骨融合[4，5]。但也有部分学者持反对意见,认为脊柱骨折的修复与四肢骨折一样，植骨融合反而增加了术中出血和手术创伤。笔者的观点是对不稳定的胸腰椎骨折，骨折整复内固定后植骨融合是必要的。故治疗此类骨折脱位原则是复位，充分减压，融合，坚强内固定。关于严重胸腰椎骨折脱位的手术入路选择颇有争议，多数学者主张前后联合入路和单纯后侧入路。单纯前侧入路可以最大程度重建受伤椎体形态及椎体高度，解除椎管前方致压物。但此类骨折脱位常伴有椎间小关节交锁及椎体严重骨折脱位缺乏矢状面上的必要牵引力，往往不能使脱位得到有效纠正,且难以牢靠维持纠正位置，同时创伤大、出血多、费时、危险性大，故临床上很少采用。后侧入路通过解除后侧致压物，解除交锁处，通过撬拨，椎弓根提拉、撑开加压等手法一般都能很好完成复位。再加上椎弓根固定系统属于三柱固定，其固定牢靠性可以得到保证。
3.2胸腰椎骨折伴脱位固定融合节段的选择对于胸腰椎骨折脱位的椎弓根固定的固定节段选择上各学者意见不一。有主张短节段椎弓根钢板如AF固定;更多学者主张采用长节段椎弓根固定如GSS钢板固定。我们认为对于胸腰段小于Ⅱ°的前后方向的骨折脱位， 可选用短节段椎弓根内固定，如果合并有侧方移位或椎体旋转者主张长节段固定；对于胸腰段大于Ⅱ°的骨折脱位，原则上应采用长节段内固定。对于单纯椎体爆裂性骨折若损伤不严重主张行短节段内固定；而椎体损伤重者， 则宜选用长节段内固定。对于伤椎椎体椎弓根螺钉是否需要植入的问题，大多数学者主张在受伤椎体上植入椎弓根螺钉，并认为植入螺钉对于椎体骨折脱位的复位及固定有良好效果。临床上我们对于严重胸腰椎骨折伴脱位患者常采用在伤椎植入椎弓根螺钉，此螺钉通过预弯棒与上下椎体连接，能够更好的符合生理弧度，达到更好的稳定；还可利用伤椎椎弓根钉的推顶及去旋转作用，便于复位；且伤椎椎弓根钉在椎体内起到一个由完整部分撬向塌陷部分，类似于椎体成形术中气囊的撑开作用。它不仅能使在冠状面上的左右移位及水平面上的旋转移位的椎体复位，而且特别是施加在伤椎及上、下正常椎矢状面移位上的复位，作用尤为重大。
总上所述，后路椎弓根钉固定、减压、植骨融合是治疗胸腰椎骨折伴脱位的首选内固定器材，应用长节段椎弓根固定系统治疗严重胸腰椎骨折脱位具有复位效果良好、固定可靠、植骨融合率高及预防椎体后凸角及椎体前缘高度丢失方面明显优于短节段固定。
参考文献
[1] 夏良政，徐宏光，姜宗圆，等. 两种常用胸腰椎骨折分类系统的临床价值[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006, 21(9) : 702
[2]张贵林, 李楠, 公茂琪, 等. 中老年人脊柱胸腰段爆裂型骨折采用椎弓根系统治疗的特点[J]. 中华骨科杂志, 2002, 22:727-731 ......
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