后腹腔镜肾上腺切除术与开放肾上腺切除术的对比研究(1)
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【摘要】目的：通过与开放手术组对比分析探讨后腹腔镜肾上腺切除术(RLA)治疗肾上腺疾病的安全性及疗效。方法：回顾性分析2004年9月到2010年10月在我院行LA治疗的肾上腺疾病91例和OA治疗的肾上腺疾病23例的临床资料。结果：两组在性别构成、年龄、引流管留置时间方面两组无统计学差别；在术中平均出血量、术后进流质时间、肿瘤大小、术后卧床时间、术后体温情况、术后住院天数和并发症发生率等方面，两组差别具有统计学意义，除了肿瘤大小，余指标腹腔镜手术均优于开放手术。结论：本研究结果表明经腹腔镜切除肾上腺良性肿瘤及单纯转移性癌，均安全、有效，具有创伤小、恢复快、出血及并发症少等特点。对于操作熟练、经验丰富的术者，在很多肾上腺疾病的治疗中LA术式有代替OA术式的趋势。
【关键词】腹腔镜术；肾上腺肿瘤；嗜铬细胞瘤；手术
在1926年由Roux和Charles Mayo首次成功完成第一例开放性肾上腺切除术(OA)，OA就成了很多肾上腺疾病根治性治疗方法[1]。自1992年Gagner等首次报告腹腔镜肾上腺切除术(LA)以来，该技术得到不断推广与应用[2]。腹腔镜肾上腺切除术被认为是治疗良性肾上腺肿瘤的“金标准”术式。
1临床资料和研究方法
1.1 临床资料
LA组91例，男31例，女60例。年龄10-70岁，平均(46.13±12.16)岁。左侧46例，右侧43例，双侧2例。肿瘤最大直径0.5-16cm，平均(3.097±3.82)cm。成功治疗91例。
OA组23例，男9例，女14例，年龄22-70岁，平均(44.96±14.46)岁。左侧9例，右侧12例，双侧2例。肿瘤最大直径1-20cm，平均(5.80±4.28)cm。成功治疗21例。
1.2 病例的纳入及排除标准
1.2.1纳入标准
经手术治疗的肾上腺占位性疾病或增生；术前须有详尽的生化检查定性和影像学检查定位；术后均有病理诊断。
1.2.2排除标准
排除考虑肾上腺病变而未行手术治疗、手术期间同时进行肾脏切除术、妇科手术等其他手术的病例。
1.3 手术方法
1.3.1.LA术式
1.3.1.1术前准备
所有患者术前均完善常规术前检查；必要时行皮质醇昼夜节律、立卧位醛固酮、肾素、ACTH、VMA、MN等生化检查；对于有心、肺基础疾病的患者须进行心肺功能检查。有血压、血糖或电解质异常的患者均予以纠正血压、血糖和电解质紊乱等处理。
1.3.1.2麻醉方法及处理
均采用静脉吸入复合气管插管全身麻醉。术中除常规麻醉监测外，对于双侧功能性肾上腺肿瘤，高血压、心律失常等高危人群，必要时行血流动力学监测。
1.3.1.3手术径路和手术过程
侧入路经腹膜后径路体位以90度健侧卧位，将手术床腰桥升高，展开季肋部，增加肋弓与髂骨之间的距离。均采用侧位腹膜后(RLA)径路。
先在患侧肋脊角切开约1.5cm的皮肤切口A，中弯血管钳钝性分离皮下组织、肌层和腰背筋膜，以食指探入至腹膜后，钝性推开腹膜。将自制扩张气囊(由双层橡皮指套和F12导尿管制成)送入腹膜后间隙，注入空气300～500ml使气囊扩张，形成直径约5～6cm的间隙，保持气囊扩张持续3～5分钟，以扩展手术操作空间。放空并撤除气囊，再次伸入指头尽量向前推开腹膜返折，建立人工腹膜后间隙。再于肋弓与腋前线交叉点前1～2cm和腋中线髂脊上后方2cm处各作约1cm的小切口B、C，在手指引导下插入Trocar，观察镜置于C切口的Trocar。充入C02建立12mm Hg气腹。在辨清“一肌二线三带”的腹腔镜定位标志后，清理覆盖在后腹膜和Gerota筋膜外的腹膜外脂肪；进入Gerota筋膜后，仔细辨认肾周脂肪、膈肌、肾上极等，先后在肾脏内上方的肾周脂肪囊与Gerota筋膜前、后层之间游离，再进入肾上腺底部脂肪囊与肾上极实质表面之间第三分离层面，钳持肾上腺周围脂肪组织向上提起肾上腺，分离、控制或结扎并离断肾上腺静脉；据病情行肾上腺全切或部分切除或肿瘤剜除。
1.3.2OA术式
1.3.2.1术前准备、麻醉方法及处理同LA组。
1.3.2.2手术径路及过程
取仰卧位，腰部垫高。采用单侧腹部斜直切口经腹径路或上腹部横切口径路，切口总长约15～20cm。依次切开皮肤、皮下组织及各层肌肉(不必横断腹直肌，只需打开其前后鞘)。
进腹后向上推开肝脏及胆囊，从结肠肝曲显露十二指肠肠环，在其外上缘切开后腹膜。剥离腹膜后脂肪，打开Gerota筋膜，暴露右肾。于右肾内上侧触及质地稍韧的腺体。将十二指肠及胰头向内上方牵拉，钝性分离下腔静脉及肾上腺中心静脉。向右侧牵拉肾上腺，处理肾上腺静脉。据病情部分或全切除右肾上腺或肿瘤剜除。
进腹后向右上方牵开大网膜、胃大弯及肠管，切断胃结肠韧带，于结肠脾曲游离大网膜，结扎并切断胃网膜血管进入小网膜囊，切开后腹膜，打开Gerota筋膜，剥离显露左肾上极，找到左肾上腺下缘。沿左肾静脉找到左肾上腺静脉并处理。余同右侧。
1.4 数据的处理
1.4.1比较两组在患者年龄、手术时间(min)、出血量(m1)、术后禁食时间(h)、术后卧床时间(h)、术后留置引流管时间(h)、术后住院时间(d)、并发症发生率、体温情况等方面的各项指标，研究RLA能否达到OA相同的疗效以及能否达到微创的效果。
1.4.2所有数据均通过SPSS V19 for windows专业统计软件，根据不同的数据情况选择T—test检验、非参数检验、X2检验等统计学方法进行分析，以P<0.05为差别具有统计学意义。
2结果
2.1LA组
在此期间共进行了91例RLA手术。男31例，女60例，平均年龄46.13±12.16岁(10-70岁)。平均手术时间 82.45±37.21min (25-300min)，平均术中失血量67.63±56.44ml(10-300m1)，平均瘤体大小3.097±3.82 cm(0 ......
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