脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核性脑膜炎临床研究
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【摘要】目的 探讨脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎的临床特征和效果，并且进行总结。方法 选取在我院治疗的结核性脑模型患者104例，随即分为两组，一组采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗为本文的治疗组，另外一组采用常规抗结核药物及激素、脱水剂等治疗为研究的对照组。进行一个疗程以后，对两组的疗效进行比较。结果 治疗组治愈率与对照组治愈率相比有显著性差异(P<0.05)；治疗组脑脊液蛋白、压力、糖、氯化物、细胞数恢复正常时间均较对照组明显缩短(P<0.01)。结论 脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结核性脑膜炎的症状，是目前常用的一种简单、有效、安全的方法。
【关键词】脑脊液置换；鞘内注药；结核性脑膜炎；疗效；比较
结核性脑膜炎(以下简称结脑)为结核之重症，是神经系统结核病最常见的类型，是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔而引起的病变，除累及软脑膜外，蛛网膜、脑实质和脑血管常同时受累[1]。临床上多表现为呕吐、剧烈头痛、精神萎靡、乏力、低热、食欲不振，颈项强直，瞳孔对光反射迟钝，神志模糊，甚而昏迷。结脑病情凶险病程长、痛苦大、恢复慢、并发症多、死亡率高。与其他结核病相比在治疗护理方面比较复杂。结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。一早期发现与诊断、正确治疗和护理是提高救治成功率、减少病死率的关键。我院2001年6月至2010年6月对52例结核性脑膜炎的患者采用脑脊液置换联合鞘内给药治疗，效果满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料该组患者104例，均为我院收治的结脑病患者，全部病例的脑脊液常规、生化、结核抗体及PCR等检查符合结脑的相应改变。其中男性46例，女性24例，年龄2～78岁，平均(42.5±4.3)。70例患者均有不同类型的肺结核病史，病程1～13年，其发病诱因均为不同程度的上呼吸道感染，其中发热52例，恶心49例，头痛48例，呕吐42例，脑膜刺激征阳性41例，颈强直40例，咳嗽9例，昏迷8例，躁动惊厥抽搐12例。将该组患者随机分为两组，一组采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗为本文的治疗组，另外一组采用常规抗结核药物及激素、脱水剂等治疗为研究的对照组。进行一个疗程以后，对两组的疗效和脑脊液压力、蛋白、糖、氯化物及细胞数恢复时间进行比较。，两组患者在年龄、性别、病程、临床表现等一般资料方面无统计学意义，具有可比性，P>0.05。
1.2治疗方法对照组采用常规疗法，使用抗结核药物、保肝和激素、脱水剂等治疗，病情控制，脑脊液氯化物正常后逐渐减量；治疗组除常规治疗外，采用腰穿脑脊液置换并鞘内注药治疗，可以取5 ml 脑脊液弃之，缓慢注入相应无菌生理盐水，重复2~4次，最后弃掉脑脊液后，鞘内注入异烟肼50~100 mg，地塞米松2~5 mg，每周2~3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。
1.3疗效标准参照《现代医院诊疗常规》结脑疗效标准。(1)治愈：症状体征完全消失，脑脊液恢复正常；(2)好转：症状体征减轻，脑脊液常规明显好转；(3)未愈：症状、体征存在，脑脊液常规无改善。
2结果
治疗组治愈率与对照组治愈率相比有显著性差异(P<0.05)；治疗组脑脊液蛋白、压力、糖、氯化物、细胞数恢复正常时间均较对照组明显缩短(P<0.01)。由下表可见治疗组有效率(治愈+好转)为82.5%明显优于对照组的63.3%。(χ2=3.894，P<0.05)。
表2-1 两组患者治疗效果比较(%)
3分析
结核性脑膜炎是肺外结核中的重症结核，多源于血行播散。结核杆菌侵犯脑膜尤其是颅底脑膜，大量炎性渗出。该病病变严重，累计范围广泛，感染后如不及时治疗，易造成脊髓蛛网膜粘连，造成脑脊液循环障碍，出现脑积水。W-eacker报道合并脑积水的发生率达100%，张小明等报道86例结核性脑膜炎患者中73例有脑积水，且脑积水越重，预后越差。采用脑脊液置换术置换出部分脑脊液，能及早清除炎性渗出物，减少对脑膜的刺激，并能快速降低颅高压，缓解临床症状。通过置换，能直接降低脑脊液中蛋白含量，防止或减少蛋白沉积所致的粘连和梗阻，从而达到理想的治疗效果。结脑是一种严重危害人民身体健康的疾病，一旦确诊，应该分给予及时的治疗和有效的护理。以患者为中心的整体护理以现代治疗观为指导，以治疗程序为基础，实施身心整体护理，已经在医疗界得到了开展[3]。
通过整体护理，严密观察患者的生命体征，静卧休息，氧气吸入，肌注镇定剂，迅速建立静脉通道，预防感染，口腔护理，饮食护理以及吸痰管、引流管等措施，选取在我院治疗的结核性脑模型患者104例，随即分为两组，一组采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗为本文的治疗组，另外一组采用常规抗结核药物及激素、脱水剂等治疗为研究的对照组。进行一个疗程以后，对两组的疗效进行比较。本文研究结果表明，治疗组治愈率与对照组治愈率相比有显著性差异(P<0.05)；治疗组脑脊液蛋白、压力、糖、氯化物、细胞数恢复正常时间均较对照组明显缩短(P<0.01)。治疗组的总有效率、后遗症率及死亡率显著优于对照组，P<0.05。这充分说明脑脊液置换联合鞘内给药治疗结核脑膜炎，可以减少患者的死亡率及改善预后。脑脊液置换联合鞘内注药可缓解结核性脑膜炎的症状，是目前常用的一种简单、有效、安全的方法。
由于结脑病程长，致残率高，临床上如何采用合理的治疗方法，使其尽快控制病情发展，所以在常规治疗中也要包括对于日常生活和个项生命指正的观察，尤其注意安排好三餐时间和进食量。对于年老者要主要褥疮等并发症的发生，禁食期间做好口腔护理，定期为患者翻身，叩背，鼓励有效咳嗽。保持床铺清洁、平整、干燥。躁动者床边加床栏保护。女性患者注意会阴部清洁。保持大便通畅，可给予缓泻剂，做好预防感染工作，吸痰管及所用无菌液要经常保持无菌，吸痰次数要适当，最好使用一次性吸痰管。按时在无菌条件下进行引流管治疗，防止感染。治疗组选择脑脊液置换的方法置换出部分脑脊液，快速降低颅高压，迅速缓解临床症状，同时避免发生脑疝，也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水、电解质紊乱。鞘内注射异烟肼和地塞米松，因药物局部浓度高，能更有效地控制结脑的炎症，减少脑脊液的生成；联合鞘内注射异烟肼，使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用，还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用，尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者。有报道采用脑脊液置换联合鞘内注药治疗结核性脑膜炎，脑脊液蛋白、压力恢复正常的时间缩短。还要严密监测患者生命体征，密切观察患者的呼吸、心率、体温、尿量，15～30min观测患者生命体征变化1次，特别是血压、瞳孔，以便于确认患者有无脑水肿和脑疝的出现，观察患者的头痛是否剧烈、呕吐的性质、抽搐的次数、抽搐的部位及间隔时间，以确定颅内压的变化。患者绝对经静卧休息，注意观察有无偏瘫、截瘫并注意瘫痪的程度以及是否有进行性加重，采取正确的体位，使头与躯干保持30°角，保持颈静脉回流通畅，减轻患者头痛。
参考文献
[1]谢惠安 ......
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