疝修补术后4种药物方案预防手术感染的成本
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【摘要】 目的 探讨住院患者预防手术感染的最佳方案及用药合理性。方法 调查我院2009年外科患者在疝修补术后用注射用硫酸奈替米星、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用安曲南、注射用洛美沙星4种药物预防手术感染共280份住院病历的用药情况，并运用药物经济学成本-效果分析进行评价。结果 在所调查的4种用药方案中，氨曲南是预防感染的最佳用药方案选择，其次为头孢哌酮舒巴坦。结论 开展药物经济学分析有助于合理选药，以最小成本获得最大效益。
【关键词】 疝修补术；成本效果分析；药物经济学
多年来，抗感染药物的市场销售及医院药品消耗统计情况表明，β内酰胺类一直占据着较大的市场份额，它在各种手术后预防感染及治疗方面作用显著，而其他类药物的销售也呈现出明显的上升趋势；采用药物经济学的成本效果分析方法提供最经济、有效、安全、合理的用药方案，将对药物利用及药费消耗情况产生较大的影响。本文采用回顾性研究方法调查了我院2009年外科患者疝修补术后预防手术感染出现频率最高的4种药物共280份住院病历的用药情况，并对这4种药物用于预防感染进行成本效果分析，目的是为临床合理用药提供客观依据。这4种药物分别是：注射用硫酸奈替米星、注射用头孢哌酮舒巴坦、注射用安曲南、注射用洛美沙星。
1 材料与方法
1.1 资料来源及处理
采用回顾性调查方法，从住院及住院护理部调出2009年所有外科患者疝修补术后应用药物预防手术感染的住院患者的用药资料，查阅出现频率最多的4种药物，其中硫酸奈替米星24例，头孢哌酮舒巴坦64例、安曲南146例、洛美沙星46例，共计280份住院病历，将相关资料逐项录入数据库，并进行统计学分析。
1.2 疗效评定及合理性判断标准
疗效评定主要依据体温、血象、伤口愈合情况、伤口愈合时间等分为有效、无效；术后用药期间无感染为有效，出现感染为无效。合理生评价参照流行病学合理应用抗生素标准定为合理、基本合理、不合理。详见表1。
1.3 预防用药的成本确定
药物经济学的费用包括直接费用和间接费用。不仅指药物本身的费用，还包括医疗费、检查费、床位费、治疗费、药品不良反应(ADR)治疗费、设备服务费、基本建设以及消耗时间及工资等。本文调查对象均为预防用药，所以只计算药物费用、给药费用与ADR治疗费用，主要是考虑其他费用与预防感染目的无关或完全一致可以不计。
2 结果
2.1 成本效果分析
基本资料与用药情况，见表2。剔除因皮试阳性而中止用药的病例，统计各组消耗成本均值及有效率，进行成本效果分析，见表3
对表2中不同药物组有效、无效的例数进行计数资料的统计分析，其卡方检验为P>0.05，则不能认为这4组之间的有效率存在差异。
2.2 敏感度分析
由于药物经济学研究中所用的数据通常具有不确定性和潜在偏倚，并有很多难以掌握的因素对分析结果造成很大的影响，因而敏感度的分析对研究结果的可信度影响很大，考虑到药物的费用呈现下降趋势，本文将4种药物的费用分析下降10%，得到的数据见表4。
3 讨论
3.1 通过药物经济学的成本-效果分析认为，在调查的4种用药方案中，氨曲南是预防感染的最佳用药方案选择，其次为头孢哌酮舒巴坦。通常确定成本—效果分析的最佳方案时，不仅要成本最小，还应该是疗效最好、安全性最佳、费用最合理。虽然的硫酸奈替米星成本最低，但其有效率低，而且还有ADR的发生；相较之而言，氨曲南的成本虽略高一些，但其ADR的发生率为0，安全性较高；与头孢类相比，该类药物还具有不需做皮试、操作步骤相应减少的优点；洛美沙星与之相比，成本就较高一些。
3.2 由于疝修补术后容易被各种菌群感染，术后一般都是联合使用抗生素来预防手术感染。本调查以临床上使用频率较高的几种广谱抗生素为对象，而且这几种药物各自具有不同的药物代谢动力学特点，药理作用也各不相同。硫酸奈替米星[1]为一半合成的氨基糖苷类广谱抗菌素，其耳、肾毒性是本类药物中最低者。其作用机理是通过抑制敏感微生物的正常蛋白质合成而起作用。本品具有广泛的抗微生物作用，主要针对革兰氏阴性杆菌属和少数革兰氏阳性菌，临床适用于尿道、肠道及创口等部位的感染；头孢哌酮[2]主要抑制细菌细胞壁的合成，对多数革兰阳性厌氧菌和某些革兰阴性厌氧菌有良好作用。舒巴坦本身抑菌作用较弱，是一种竞争性、不可逆的β内酰胺酶抑制药，与头孢哌酮联合应用后，可增加头孢哌酮抵抗多种β内酰胺酶降解的能力，对头孢哌酮产生明显的增效作用。本品对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、创口感染和其他一些部位的感染；氨曲南[3]是第一个新型合成单环β-内酰胺抗生素，对革兰阴性杆菌有很强的抗菌活性，其通过与敏感需氧革兰阴性菌细胞膜上青霉素结合蛋白3(PBP3)高度亲合而抑制细胞壁的合成，使细胞迅速溶解死亡，与大多数β-内酰胺类抗生素不同的是它不诱导细菌产生β-内酰胺酶，同时对细菌产生的质粒介导和大部分染色体介导的β-内酰胺酶高度稳定，因而许多耐药菌对本品仍呈敏感，该药进入患体后，吸收完全迅速，形成较高血及组织药浓度，本品对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各种感染，如：尿路感染、下呼吸道感染、腹腔内感染、术后伤口及烧伤、溃疡等皮肤软组织感染等；洛美沙星[4]属第三代二氟喹诺酮类抗菌药，本品作用于细菌的DNA回旋酶，使DNA不能形成超螺旋，造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂，造成细菌细胞死亡，对肠杆菌科细菌有高度的抗菌活性，本品不良反应较小，仅个别患者出现不良反应，本品用于下呼吸道感染、尿道感染及创口感染等各种感染。
3.3 所调查的这几种药物抗菌谱虽各有侧重，预防用药选择的首要标准为安全、广谱，但是，在药费支出占医疗费用比例居高不下的情况下，经济、适用也应列为选药时考虑的重要因素，因而对其进行成本-效果分析有助于合理用药，其实预防感染并不是只有选择广谱抗生素，而应该综合考虑安全、疗效、经济等各方面的情况具体分析，这就是临床医生长期以来对抗生素使用的一个误区，很多临床医师对抗生素使用的另一个误区，即认为口服疗效不如静脉给药，因而造成在治疗甚至是在预防感染中不敢也不愿口服给药，本调查中就都是静脉给药，从而造成药物经济学的成本较高，如果选用口服用药，成本会进一步降低。
3.4 本调查结果表明，合理或基本合理占多数，但是不合理应用也占一定比例，主要表现为用药疗程长、抗生素联合使用不合理。某些预防用药患者，连续用药3d后即使没有任何感染指征，医生仍继续给予较长时间的用药。这种情况易导致ADR的发生，也会增加费用支出。
参考文献
[1] 周海英，孙书明，胡志雄.奈替米星与阿米卡星临床疗效观察 ......
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