阴道镜在宫颈癌的筛查及防治中的作用分析
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【摘要】 目的 结合2010年弋阳县县直各单位女职工的妇科病普查普治工作，了解县直各单位女职工宫颈患病情况。方法 对弋阳县178个单位的1779位已婚的女职工进行妇科病普查普治。检查项目有妇科常规检查、宫颈巴氏涂片搜检,白带常规化验、阴道B超检查盆腔、阴道镜检查、乳腺彩超检查等。其中1619做了阴道镜检查和宫颈巴氏涂片搜检。做阴道镜检查时，发现有图像异常，包括醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、碘阴性区等，即在阴道镜下取活检送病理切片。宫颈巴氏涂片法，用宫颈刮片在宫颈鳞柱交际处刮取脱落细胞，涂在玻片上送检。结果 阴道镜检查1619例中，取活检送病理切片345例，确诊为宫颈上皮内瘤样病变的27例，其中CINI级22例, CINII级3例, CINIII级1例；宫颈原位癌1例；宫颈湿疣5例；宫颈息肉128例；慢性宫颈炎1438例。宫颈巴氏涂片法的结果为巴氏I级：74例；巴氏IIA级：1545例。结论电子阴道镜优于宫颈巴氏涂片法，对危害妇女健康的宫颈癌及宫颈上皮内瘤样变能够早发现、早诊断、早治疗。
【关键词】 阴道镜检查；宫颈巴氏涂片法
宫颈癌占居女性生殖道恶性肿瘤发病率首位，进行宫颈癌筛查，能对危害妇女健康的宫颈癌及宫颈上皮内瘤样变(又称宫颈癌前病变)能够早发现、早诊断、早治疗。及早发现宫颈上皮内瘤样变，给以及时的治疗是预防宫颈癌的有效方法。宫颈上皮内瘤样病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是宫颈浸润癌演变发展过程中的癌前期病变阶段，此阶段持续时间相当长，可达10～20年，恰当的治疗可以减少宫颈癌的发病率。
1 资料与方法
1.1 普查对象 2010年全县178个单位已婚的女职工、年龄在20 -73岁，受检单位负责人密切配合，协助做好本单位妇女的妇科病普查普治检查项目，并列出应普查妇女名单，与我院保健科主任联系，由保健科合理安排好妇科病普查日程表，在我院开展妇科病普查普治工作。
1.2 阴道镜检查方法 检查前有急性炎症者先治疗炎症，再行阴道镜检查。检查时，患者取膀胱截石位，放置窥阴器暴露宫颈，操作时避免损伤宫颈造成宫颈出血影响观察，调整焦距，调到物像最清晰时，用无菌棉球反复轻柔地擦去宫颈表面及阴道内的分泌物，观察宫颈病变情况，如鳞柱交界情况及血管，再用5%醋酸棉球涂擦宫颈阴道部，使上皮净化并肿胀，一分钟后对宫颈进行进一步的观察，重点观察宫颈病变的境界及形态，发现有图像异常，包括醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、碘阴性区等，即在阴道镜下取活检送病理切片，以病理诊断标准为最后诊断。
1.3 阴道镜拟诊 正常阴道镜图像：原始鳞状上皮、柱状上皮、正常转化区，拟诊为慢性宫颈炎。不正常阴道镜图像：醋酸白色上皮、点状血管、异形血管、镶嵌、猪油状改变、血管多形性异形等。其中：①宫颈上皮内瘤样变(不典型增生)表现为上皮涂5%醋酸后发白，边界清楚，表面光滑，点状毛细血管，镶嵌及异形血管，病理学检查多为宫颈上皮内瘤样变；②早期宫颈癌的表现为表面结构不清，云雾状、猪油状，血管走向紊乱，涂5%醋酸后呈熟肉状或玻璃样水肿，碘试验阴性或着色极浅，病理学检查多为原位癌及宫颈浸润癌。
1.4 宫颈巴氏涂片法 此方法是妇科病普查中最常用的筛查宫颈癌方法。将宫颈刮片放在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，轻轻刮取一周，收取宫颈脱落细胞后，在玻片上向一个方向涂片，涂片经固定液固定后放在显微镜下观察。
1.5 巴氏分类法 巴氏I级：正常；巴氏II级：炎症。巴氏II级分为：IIA和IIB，其中IIA为单纯性的炎症，IIB是个别细胞核异质明显，但又不支持恶性；巴氏III级：可疑癌。巴氏IV级：高度可疑癌；巴氏V级：癌。
2 结果
阴道镜检查1619例中，取活检送病理切片345例，确诊为宫颈上皮内瘤样病变的27例，其中CINI级22例, CINII级3例, CINIII级1例；宫颈原位癌1例；宫颈湿疣5例；宫颈息肉128例；慢性宫颈炎1438例。宫颈巴氏涂片法的结果为巴氏I级：74例，巴氏IIA级：1545例，巴氏IIB级：0例，巴氏III级：0例，巴氏IV级：0例，巴氏V级：0例。检查结果见下表
3 讨论
3.1 在宫颈癌的筛查中阴道镜检查优于宫颈涂片细胞学检查。虽然宫颈涂片细胞学检查仍是目前规范用于妇科病普查时宫颈癌普查不可缺少的手段，但准确率低，漏诊率为1.1%～29.7%[1]，造成50%-60%的假阴性。在这次妇科病普查普治中，宫颈涂片细胞学检查宫颈癌的漏诊率为100%，宫颈上皮内瘤样病变漏诊率为100%。宫颈涂片细胞学检查不能确定病变部位和程度，且受取材、制片、阅片技术的影响。而阴道镜的主要用途在于发现宫颈的癌前病变及早期癌症，观察的部位为宫颈鳞柱上皮交接处的转化区，这个区域也正是宫颈癌与慢性宫颈炎的病变好发区，肉眼很难将两者鉴别，而阴道镜可观察宫颈上皮、血管等微小变化，通过醋白反应及碘试验阴性区域对病变定位后活检行病理检查，可避免盲目活检造成漏诊及给患者带来不必要的痛苦，是诊断早期宫颈癌及癌前病变的关键检查手段。
3.2宫颈癌的早期发现及早期诊断。如何发现早期无症状宫颈癌和宫颈癌前病变，是妇科病普查普治工作中最关键的问题。宫颈癌与宫颈糜烂没有明显的关系，在外观上难以鉴别，宫颈原位癌及早期浸润癌常无任何症状，有些患者可能仅表现为少量血性白带及接触性阴道流血。而阴道镜下宫颈被放大5-20倍，能更仔细地观察宫颈病变情况，如鳞柱交界情况及血管的异常，涂上醋酸后，使上皮净化并肿胀，进一步的观察宫颈病变的境界及形态，发现有图像异常，包括醋酸白色上皮、点状血管、镶嵌、碘阴性区等，即在阴道镜下取活检送病理切片，以病理诊断标准为最后诊断，这样严格的检查标准下漏诊现象较少。阴道镜检查目前已成为宫颈病变诊断最重要的方法之一，阴道镜检查与病理学检查联合使用对宫颈癌的早期诊断率可高达98.0%[2]。可见阴道镜检查在宫颈癌的早期发现、早期诊断、早期治疗(即三早)中意义重大。
3.3 阴道镜检查中的注意事项：阴道镜检查为非侵入性，可动态、反复观察宫颈，并对其病变程度、病灶大小作出评估诊断，在阴道镜下取活检是一种诊断准确性相当高的方法。但阴道镜检查对部分病人存在敏感性太高，特异性太低的缺点，特别对醋白上皮、点状血管等，从炎症到不同程度的瘤样病变均可有此表现，较难掌握其病变程度。另一方面，对宫颈管检查有一定的局限性。因此，单凭阴道镜难以对整个宫颈作出准确诊断，对可疑患者须结合液基细胞学检查或宫颈搔刮术或其它检查方法，力求不漏诊。薄层液基细胞学检查[3]，可以收集宫颈外口及宫颈管的脱落细胞，进行病理检查。宫颈管搔刮可用来评估宫颈管内看不见的区域，发现潜在的肿瘤和遗漏的病变。对宫颈细胞学阳性，或阴道镜检查不满意，或临床可疑，阴道镜未发现异常者进行宫颈管搔刮术，并送病检 ......
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