我院门诊药房退药处方分析
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参见附件。
为了保护患者的合法权益，国家卫生部和中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“药品一经发出，不得退换”。然而在医院门诊经常会遇到患者要求退药的现象。随着药品种类的增多以及患者对药品知识的不断提高，退药事件有逐年增多的趋势，这不仅严重威胁医疗用药安全，也给药品质量安全管理造成困难。因此，本文对我院2010年7月到12月的退药处方进行了统计，分析退药原因，并提出切实可行的解决对策，力求达到严格规范化的退药，保障患者用药安全。
1 资料与方法
1.1 资料
收集我院门诊药房2010年7月至12月退药处方共323张。
1.2 方法
运用Excel表格结合我院使用的上海金仕达卫宁THIS4.0系统，对门诊所收集的323张退药处方按退药种类、退药原因等分别进行统计分析。
2 结果
2.1 退药种类(见表1)
2.2 退药原因及构成比
我院2010年7～12月门诊药房退药原因有18种之多。其中1、2、3可归结为药物因素引起，占27.55 %；4、5、6、7、8由医生因素引起，占25.39 %；9、10、11、12、13由患者自身因素引起，占28. 79 %；14、15、16、17则属于药师及收费原因导致退药，占18.27 %。
3 退药分析
3.1 药物因素
3.1.1 药物不良反应
药物不良反应导致的退药占17.96% ，其中又以抗感染药物居多，最多为头孢菌素类，其次为青霉素类，第3位为氟喹诺酮类。临床表现以静脉药物皮试阳性、注射过程中出现皮疹以及胃肠道反应等为主。如：β-内酰胺类抗生素即使皮试阴性仍可能发生过敏反应。依那普利等ACEI类药物引起难以忍受的干咳，以上是导致退药发生的常见原因。临床应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，加强此类药物的不良反应监测，以确保患者用药安全。
3.1.2 药物的性质
由表1可见抗感染药物不良发应的发生率最高，所占比例为43.03%，这是由于抗生素使用频率高、用量大，有的也与抗生素不合理使用有关。中成药所产生的ADR也占相当大比例，为22.60%，而其中大多为中药注射液，这可能是由于中药注射液药物成分复杂，多含有酶、鞣质、角质蛋白等大分子物质，有较高的致敏性。不良反应大部分表现为过敏反应或胃肠道反应，引起不良反应的给药途径主要为静脉滴注。
3.2 患者因素
3.2.1 病情变化
患者病情变化也是退药的主要原因之一，这需要经治医生丰富临床经验，不断提高专业诊断知识，加强与患者及患者家属的沟通，减少退药。患者病情变化诸如患者病情发展，医生修改医嘱，更改用药方案等。有一些患者在门诊治疗几天后又住院治疗，就要求把门诊使用的药品退掉。有部分是患者死亡或患者病情好转并且剩余药品前来要求退药。
3.2.2 患者拒绝用药
患者拒绝用药原因有多种，有的是看了药品清单后嫌药价贵，有的是取药后发现家里还有同样的药，有的是看到医师开的药品以前用过觉得效果达不到自己的要求而拒绝用药。此外，随着人们文化素质的提高， 许多患者有看药品说明书而对症服药的习惯，但对医药学知识一知半解，对药品说明书上列明的各种不良反应望而生畏，或者看到说明书上没有列明自己症状而不敢服用。
3.2.3 药品储存条件限制
有些患者是流动人员，或外来务工人员，受生活条件限制，对需要特殊储存条件的药品无法有效储存，患者也觉得储存不当会影响药品质量因而退药。如一些需要冷藏保存的栓剂、鼠神经生长因子注射剂等生物制品。
3.3 医务人员因素
由于医院现采用的是电子处方，部分医师对计算机系统不够熟悉，并且已生成的电子处方与病历未认真核对是否相符。此外，患者不了解药品的通用名和商品名，医生开处方时未与患者及时做好有效沟通，未详细询问病人家族史或过敏史。同一种药物，由于商品名不同或生产厂家不同，医生未向病人说清楚，造成患者取药后发现所开的药品家中已有剩余或别科医生已开而前来要求退药。
3.4 其他原因
收费员操作错误导致的退药也占相当一部分比例。由于收费人员不是医学或药学专业人员，对同一药品多种药名，多种厂家不熟悉，错收药费导致退药。例如收费员将格列齐特缓释片收成了格列齐特片；将重组人胰岛素注射液30R收成50R。
4 对策
4.1 健全退药管理制度，规范退药流程
我院分管药学的院领导高度重视如此频繁的退药现象，药学部联合门诊办公室召开了专题会议研究退药现象，并结合医院现状，对退药的原则、时限、流程、责任、所退药品的处理等做出明确的规定。规定如下：(1)原则上只对确属药品质量问题和确有该药品过敏史的情况办理退药。(2)特殊管理的药品，生物制剂、需冷藏的贵重的药品，包装缺损、批号不符、拆零分装的药品，无封口外用眼药、软膏，均不应在退药范围。(3)限定严格的退药期限在发出药品之日起三日之内，逾期不与退药。(4)退药时须提供原就诊病历，交费的原始发票，原处方医生开具注明原因的退药单并有医生签字和日期，再到门诊办公室主任签字，再到药房经药师审核后从计算机网络上给予退药，再让患者去收费室退给患者相关费用。(5)明确退药责任与处罚，对医务人员人为因素引起的退药应作相应的经济或行政处罚。
4.2 加强医、药、患之间沟通
医生在诊疗过程中要有高度的责任感，对患者病情明确诊断，开处方或下达医嘱时要作好沟通，仔细询问病史、用药史、过敏史、肝肾功能情况，并告知药物可能产生的副作用以及如何处理，用药要把握安全、有效、合理、经济的原则，避免重复开药，避免开大处方。患者的姓名、药名、规格，剂量和用法都要认真填写。建议对病情不稳定、急性病一般只开1日～3日量，最好只开1日量，以免因病情变化而退药；对病人首次服用的药品，尽量不要开得太多，对一些价格贵重的药品应先告知病人。
药师在配方发药过程中严格执行四查十对，全面详细交待最佳用药时间、用法用量、服药禁忌以及特殊的药品贮存条件。同时，药师在用药指导方面应承担更多的责任，要充分发挥药学专业知识的优势，积极主动开展用药咨询，指导患者正确阅读药物说明书，掌握正确的用药方法，认真解答患者的疑问，消除患者顾虑，提高患者用药的安全感和依从性，增强治疗的信心。建议门诊药房用药咨询窗口应发挥更大的作用，直接为患者提供药学服务，定期向患者发放宣传资料，普及用药知识，并以黑板报、宣传栏以及讲座的形式对较普遍的问题进行宣传解答，以提高患者合理用药水平。
4.3 完善医院信息系统
医院药学部要定期给临床医生编发药讯，及时更新完善药品信息如新药介绍、药品价格、不良反应反馈、剂型规格变更等，使医生和药师互动学习合理用药相关知识，共同提高医院整体医疗用药质量。建议完善医院信息系统，拓展网络功能。在门诊启用 “合理用药软件系统”，医生可通过医生工作站查阅各种药品的最新信息 ......
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