中心静脉导管留置治疗结核性胸腔积液的观察与护理
【摘要】胸腔积液是胸膜疾病最常见的表现，对于中至大量胸腔积液，传统治疗方法需反复穿刺抽液，增加了患者的痛苦及费用，易出现并发症。我院内科2008年2月-2009年8月用单腔中心静脉导管置入胸腔，外接一次性引流袋闭式引流治疗中至大量胸腔积液，取得了满意的疗效。现将护理体会报告如下
【关键词】胸腔积液；结核；中心静脉导管
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例，年龄19-62岁，平均年龄38岁。依据临床症状、体征、X线、B超、心电图、实验室检查等诊断为结核性胸腔积液。
1.2 方法 本组均采用抗结核药物并加用肾上腺皮质激素治疗。置管方法：穿刺。取腋中线或腋后线第7、8肋间为穿刺点，或于B超下定位，与胸液最低点的上一肋间隙为穿刺点。患者取半坐位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因2ml分层局麻，用穿刺针(后接注射器)沿肋骨上缘穿入胸腔，待抽出胸液后取下注射器，嘱患者屏气，迅速用“J”形导丝沿芯送入胸腔10-15cm，然后拔出穿刺针，此时要注意把导丝留在胸腔中，再用扩张管沿导丝做皮肤扩张处理后，用单腔中心静脉导管沿导丝穿入胸腔约5cm，最后拔出导丝。导丝末端接引流袋，将穿刺点用专用透明胶贴包扎固定，并用胶布将导管固定好，该导管可在胸腔内保留10-15天。
2 结果
患者均穿刺成功，中心静脉导管留置时间为6-12天，导管留置期间无继发感染、导管脱出等并发症。
3 观察与护理
3.1 术前指导 术前做好患者的评估，必须认真做好宣教工作：介绍手术的目的和意义、手术操作的基本过程、置管位置、术中的配合要求，介绍此方法的优越性及成功经验，消除思想顾虑，提高患者心理和机体的承受能力[1]。
3.2 术中配合 (1)净化手术场所，减少人员流动，严格无菌操作，动作轻柔，操作者配合密切，使操作顺利完成，缩短手术时间；(2)密切观察生命体征及面色的变化。(3)局部固定牢固，防止中心静脉导管脱落(4)严格无菌操作：皮肤消毒直径约15cm，避免术中操作污染。穿刺成功后接注射器缓慢抽液，注意观察胸水的颜色，并在无菌操作下留取标本送检。
3.3 术后护理 (1)卧床休息，减少机体能量的消耗。(2)中心静脉导管要牢固固定，防止扭曲、脱落，引流袋切勿高于穿刺点，防止积液倒流引起感染。如有引流不畅可用生理盐水冲洗或导丝疏通。(3)第一次引流积液应少于500ml，视积液的情况可多次引流。保持穿刺部位干燥、清洁，每日更换引流袋，保持无菌。(4)观察全身情况及引流液的颜色、量、性状，并准确记录，为治疗提供信息。(5)饮食注意多食高蛋白，高热量，丰富维生素食物，以增强机体的抗病能力。(6)指导患者经常更换体位，协助离床活动，促使肺部早日复张。(7)中心静脉导管较细，应每次抽液完毕或注射药物后用5ml注射器抽取肝素钠盐水液正压封管，保证导管内充满肝素液，以免堵塞。(8)胸腔注入药物特别是化疗药物时，会引起不同程度的疼痛，轻者可不必处理，指导患者放松，如听音乐、看电视、聊天等以分散注意力，减轻疼痛。疼痛剧烈时应分析原因，根据医嘱给予止痛药，及时评价止痛效果并观察可能出现的副作用，及时报告医生进行处理。(9)拔管前遵医嘱夹管24-48h，复查X线片、B超，观察胸腔积液无增加，遵医嘱拔管；拔管后立即用2%碘酒棉签消毒穿刺点及周围，3M透明敷贴或无菌敷料覆盖；拔管后48h内禁止沐浴，观察穿刺点有无渗血，渗液。
4 讨论
采用中心静脉导管引流胸腔积液有以下优点：安全、有效、操作简单快捷，取材方便。细而软的小导管对胸膜组织损伤小，组织相容性强，避免了因反复胸腔穿刺引起组织损伤及增加患者的恐惧与痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生和胸腔感染的机会[2]。以前每次胸腔穿刺均需专门的助手护理，现置管期间无需专门护理，且护理操作简单，大大减少了护理工作量。置管期间可动态观察胸腔积液的情况。可调节引流速度，避免因引流过快，过多使胸内压骤降，发生肺水肿和循环障碍[3]。体位改变不引起疼痛，少量胸腔积液患者夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量得以明显提高。可随时采集引流液标本送检，以及腔内注药，提高了诊断率与治愈率。此手术方法尤其适用于年老体弱以及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者，以减轻症状[4]。患者容易接受，有良好的社会效益。
参考文献
[1]吴乾.复方苦参注射液联合香菇多糖治疗恶性胸腔积液临床观察[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (16):159.
[2]赵仁芬,刘毛辉.抗结核药物的用药护理[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (9):226.
[3]项爱民.中心静脉穿刺针留置治疗单纯性气胸的体会[J].临床肺科杂志，2007，11(1)：54.
[4]张金鹏.中心静脉导管引流胸腔积液109例临床分析[J].中华医学研究杂志，2003，3.(10)：907., http://www.100md.com(周桂芝)
【关键词】胸腔积液；结核；中心静脉导管
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例，年龄19-62岁，平均年龄38岁。依据临床症状、体征、X线、B超、心电图、实验室检查等诊断为结核性胸腔积液。
1.2 方法 本组均采用抗结核药物并加用肾上腺皮质激素治疗。置管方法：穿刺。取腋中线或腋后线第7、8肋间为穿刺点，或于B超下定位，与胸液最低点的上一肋间隙为穿刺点。患者取半坐位，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因2ml分层局麻，用穿刺针(后接注射器)沿肋骨上缘穿入胸腔，待抽出胸液后取下注射器，嘱患者屏气，迅速用“J”形导丝沿芯送入胸腔10-15cm，然后拔出穿刺针，此时要注意把导丝留在胸腔中，再用扩张管沿导丝做皮肤扩张处理后，用单腔中心静脉导管沿导丝穿入胸腔约5cm，最后拔出导丝。导丝末端接引流袋，将穿刺点用专用透明胶贴包扎固定，并用胶布将导管固定好，该导管可在胸腔内保留10-15天。
2 结果
患者均穿刺成功，中心静脉导管留置时间为6-12天，导管留置期间无继发感染、导管脱出等并发症。
3 观察与护理
3.1 术前指导 术前做好患者的评估，必须认真做好宣教工作：介绍手术的目的和意义、手术操作的基本过程、置管位置、术中的配合要求，介绍此方法的优越性及成功经验，消除思想顾虑，提高患者心理和机体的承受能力[1]。
3.2 术中配合 (1)净化手术场所，减少人员流动，严格无菌操作，动作轻柔，操作者配合密切，使操作顺利完成，缩短手术时间；(2)密切观察生命体征及面色的变化。(3)局部固定牢固，防止中心静脉导管脱落(4)严格无菌操作：皮肤消毒直径约15cm，避免术中操作污染。穿刺成功后接注射器缓慢抽液，注意观察胸水的颜色，并在无菌操作下留取标本送检。
3.3 术后护理 (1)卧床休息，减少机体能量的消耗。(2)中心静脉导管要牢固固定，防止扭曲、脱落，引流袋切勿高于穿刺点，防止积液倒流引起感染。如有引流不畅可用生理盐水冲洗或导丝疏通。(3)第一次引流积液应少于500ml，视积液的情况可多次引流。保持穿刺部位干燥、清洁，每日更换引流袋，保持无菌。(4)观察全身情况及引流液的颜色、量、性状，并准确记录，为治疗提供信息。(5)饮食注意多食高蛋白，高热量，丰富维生素食物，以增强机体的抗病能力。(6)指导患者经常更换体位，协助离床活动，促使肺部早日复张。(7)中心静脉导管较细，应每次抽液完毕或注射药物后用5ml注射器抽取肝素钠盐水液正压封管，保证导管内充满肝素液，以免堵塞。(8)胸腔注入药物特别是化疗药物时，会引起不同程度的疼痛，轻者可不必处理，指导患者放松，如听音乐、看电视、聊天等以分散注意力，减轻疼痛。疼痛剧烈时应分析原因，根据医嘱给予止痛药，及时评价止痛效果并观察可能出现的副作用，及时报告医生进行处理。(9)拔管前遵医嘱夹管24-48h，复查X线片、B超，观察胸腔积液无增加，遵医嘱拔管；拔管后立即用2%碘酒棉签消毒穿刺点及周围，3M透明敷贴或无菌敷料覆盖；拔管后48h内禁止沐浴，观察穿刺点有无渗血，渗液。
4 讨论
采用中心静脉导管引流胸腔积液有以下优点：安全、有效、操作简单快捷，取材方便。细而软的小导管对胸膜组织损伤小，组织相容性强，避免了因反复胸腔穿刺引起组织损伤及增加患者的恐惧与痛苦，同时也减少了胸膜反应的发生和胸腔感染的机会[2]。以前每次胸腔穿刺均需专门的助手护理，现置管期间无需专门护理，且护理操作简单，大大减少了护理工作量。置管期间可动态观察胸腔积液的情况。可调节引流速度，避免因引流过快，过多使胸内压骤降，发生肺水肿和循环障碍[3]。体位改变不引起疼痛，少量胸腔积液患者夹管后可携管下床，提高了患者生活自理能力，生活质量得以明显提高。可随时采集引流液标本送检，以及腔内注药，提高了诊断率与治愈率。此手术方法尤其适用于年老体弱以及胸腔积液增长过快的癌性胸腔积液患者，以减轻症状[4]。患者容易接受，有良好的社会效益。
参考文献
[1]吴乾.复方苦参注射液联合香菇多糖治疗恶性胸腔积液临床观察[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (16):159.
[2]赵仁芬,刘毛辉.抗结核药物的用药护理[J].中国中医药现代远程教育, 2010, 8 (9):226.
[3]项爱民.中心静脉穿刺针留置治疗单纯性气胸的体会[J].临床肺科杂志，2007，11(1)：54.
[4]张金鹏.中心静脉导管引流胸腔积液109例临床分析[J].中华医学研究杂志，2003，3.(10)：907., http://www.100md.com(周桂芝)