16例陈旧性肩关节脱位合并肱骨头骨缺损的治疗分析(2)
术后处理：陈旧性前脱位的患者将上肢固定于身体轴线的前方，肩关节于外展20°、前屈15°、内旋90°位石膏固定。陈旧性后脱位的患者肩关节于外展20°、后伸15°、外旋10°位石膏固定。术后早期康复以静态肌力练习为主, 6周去除石膏固定, 7～8周时进行轻度的摇摆活动，随后逐渐开始肩关节全范围主动功能锻炼, 嘱半年内不从事剧烈活动。
2结果
术后随访6～24个月, 平均12.3月，未再复发。植骨全部愈合，左肩活动度，平均前屈上举125°,外展85°,外旋50°，内旋50°。按照Neer肩关节功能评分标准[2]，良6例，可10例，优良率37.5%。
3讨论
肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成,由于肱骨头大、肩胛盂浅,关节囊和韧带装置较薄弱, 肩关节活动幅度大，外伤后容易造成脱位。肩上方有肌腱帽和喙肩弓的加强保护,故临床上以肩关节前脱位多见,而肩关节后脱位较为少见。临床上部分肩关节前脱位患者由于合并脑外伤昏迷以及肱骨近端、锁骨骨折，容易导致漏诊。而肩关节后脱位患者漏诊率更高，据治疗统计漏诊率可高达60 %[1] ,究其原因有:①后脱位少见，症状不典型：后脱位方肩畸形、关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位明显,Dugas征阴性。②肩关节正位X线检查无特征性表现：常表现为肱骨头内旋位或功能位,关节对位尚可,关节间隙稍宽等接近正常关节结构的假象。③肱骨近端、锁骨骨折等合并损伤的存在也可引起肩关节疼痛从而导致漏诊。
, 百拇医药
陈旧性肩关节脱位的患者大多有明显的关节活动受限，由于患者不断地试图增加受累关节的活动范围，导致肱骨头的缺损性改变。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节孟前缘并发生压缩性骨折。在慢性后脱位时，肱骨头前内侧撞击关节孟后缘发生压缩性骨折。部分合并肱骨头骨折的患者，这种病理改变更加明显。由于肱骨头缺损、假关节的形成和周围软组织的挛缩，导致肩关节的锁定。肩关节前脱位者表现为肩关节固定于外展外旋位,方肩畸形, Dugas阳性。肩关节后脱位锁定最大的临床特点是, 肩关节固定于内旋内收位, 呈内旋畸形,外旋主被动均受限, 外展和前屈亦有不同程度的受限。
由于肩关节脱位锁定严重影响肩关节的功能，一般认为需进行积极的治疗。闭合复位适用于肱骨头缺损较小, 且为脱位6 周内的患者。陈旧性脱位的患者，由于肌肉挛缩、关节盂凹内瘢痕组织增生、肱骨头缺损等原因，容易导致闭合复位失败。Robinson CM指出，对于手法复位失败、诊断延误( > 6 周) , 以及肱骨头缺损较大导致脱位锁定的患者均应行切开手术治疗[3]。单纯的软组织手术对于陈旧性锁定的肩关节脱位手术的治疗效果往往不令人满意。Hawkin报道采用不同的后路稳定手术治疗肩后脱位后, 失败率为50 %[4]。肱骨头的缺损导致肩关节复位后不稳定、再次脱位锁定是手术失败的重要原因。McLaughlin提出, 对于肩关节后脱位伴肱骨头前内侧压缩骨折的患者, 手术可将肩胛下肌肌腱附着点自肱骨小结节上切取后, 转移至肱骨头前内侧骨缺损处[5]。Neer将这一术式改良, 提出将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定，经大量临床实践证实,Neer改良McLaughlin 术式临床效果较好[4]，这种手术方式因手术简单、固定牢靠、疗效明确, 已逐渐被公认为肩关节后脱位的标准术式。
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作者根据脱位的类型，分别对合并肱骨头缺损的陈旧性肩关节脱位患者采用不同的植骨方法进行肱骨头缺损的填充重建。前脱位的患者，采用取自体髂骨植骨可吸收螺钉固定；后脱位的患者，将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定。通过修复肱骨头，重建肩关节的稳定性，避免了再次脱位锁定的可能。本组病例表明, 通过缺损区的植骨和相应处理，合并肱骨近端骨缺损的陈旧性肩关节脱位手术治疗可以获得一定的临床效果，部分恢复患者的肩关节功能。但是对于肱骨头缺损较大的患者，一般认为，若肱骨头缺损>45%，首选肩关节置换。
参考文献
[1] Aparicio G, Calvo E , Bonilla L , et al . Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder: controversies on indications for treatment and new CT scan findings [J] . Orthop Sci ,2000 ,5(1) :37-42
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[2] Neer CS Ⅱ. Glenohumeral arthroplasty[M]. In:Neer CS Ⅱ,ed Shoulder reconstruction. 2nd ed. Philadelphia:WB Sanders,1990.328-329.
[3] Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87(3): 639-650
[4] Hawkins RJ, Neer CS 2nd, Pianta RM,et al. Locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69(1): 9-18
[5] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Join Surg (Am), 1952, 34(3): 584, 百拇医药(朱建辛)
2结果
术后随访6～24个月, 平均12.3月，未再复发。植骨全部愈合，左肩活动度，平均前屈上举125°,外展85°,外旋50°，内旋50°。按照Neer肩关节功能评分标准[2]，良6例，可10例，优良率37.5%。
3讨论
肩关节由肱骨头和肩胛骨关节盂构成,由于肱骨头大、肩胛盂浅,关节囊和韧带装置较薄弱, 肩关节活动幅度大，外伤后容易造成脱位。肩上方有肌腱帽和喙肩弓的加强保护,故临床上以肩关节前脱位多见,而肩关节后脱位较为少见。临床上部分肩关节前脱位患者由于合并脑外伤昏迷以及肱骨近端、锁骨骨折，容易导致漏诊。而肩关节后脱位患者漏诊率更高，据治疗统计漏诊率可高达60 %[1] ,究其原因有:①后脱位少见，症状不典型：后脱位方肩畸形、关节弹性固定及活动受限范围没有前脱位明显,Dugas征阴性。②肩关节正位X线检查无特征性表现：常表现为肱骨头内旋位或功能位,关节对位尚可,关节间隙稍宽等接近正常关节结构的假象。③肱骨近端、锁骨骨折等合并损伤的存在也可引起肩关节疼痛从而导致漏诊。
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陈旧性肩关节脱位的患者大多有明显的关节活动受限，由于患者不断地试图增加受累关节的活动范围，导致肱骨头的缺损性改变。在慢性前脱位时，肱骨头后外侧撞击关节孟前缘并发生压缩性骨折。在慢性后脱位时，肱骨头前内侧撞击关节孟后缘发生压缩性骨折。部分合并肱骨头骨折的患者，这种病理改变更加明显。由于肱骨头缺损、假关节的形成和周围软组织的挛缩，导致肩关节的锁定。肩关节前脱位者表现为肩关节固定于外展外旋位,方肩畸形, Dugas阳性。肩关节后脱位锁定最大的临床特点是, 肩关节固定于内旋内收位, 呈内旋畸形,外旋主被动均受限, 外展和前屈亦有不同程度的受限。
由于肩关节脱位锁定严重影响肩关节的功能，一般认为需进行积极的治疗。闭合复位适用于肱骨头缺损较小, 且为脱位6 周内的患者。陈旧性脱位的患者，由于肌肉挛缩、关节盂凹内瘢痕组织增生、肱骨头缺损等原因，容易导致闭合复位失败。Robinson CM指出，对于手法复位失败、诊断延误( > 6 周) , 以及肱骨头缺损较大导致脱位锁定的患者均应行切开手术治疗[3]。单纯的软组织手术对于陈旧性锁定的肩关节脱位手术的治疗效果往往不令人满意。Hawkin报道采用不同的后路稳定手术治疗肩后脱位后, 失败率为50 %[4]。肱骨头的缺损导致肩关节复位后不稳定、再次脱位锁定是手术失败的重要原因。McLaughlin提出, 对于肩关节后脱位伴肱骨头前内侧压缩骨折的患者, 手术可将肩胛下肌肌腱附着点自肱骨小结节上切取后, 转移至肱骨头前内侧骨缺损处[5]。Neer将这一术式改良, 提出将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定，经大量临床实践证实,Neer改良McLaughlin 术式临床效果较好[4]，这种手术方式因手术简单、固定牢靠、疗效明确, 已逐渐被公认为肩关节后脱位的标准术式。
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作者根据脱位的类型，分别对合并肱骨头缺损的陈旧性肩关节脱位患者采用不同的植骨方法进行肱骨头缺损的填充重建。前脱位的患者，采用取自体髂骨植骨可吸收螺钉固定；后脱位的患者，将肩胛下肌肌腱连同小结节骨块一起转移至肱骨头缺损部, 并用松质骨拉力螺钉固定。通过修复肱骨头，重建肩关节的稳定性，避免了再次脱位锁定的可能。本组病例表明, 通过缺损区的植骨和相应处理，合并肱骨近端骨缺损的陈旧性肩关节脱位手术治疗可以获得一定的临床效果，部分恢复患者的肩关节功能。但是对于肱骨头缺损较大的患者，一般认为，若肱骨头缺损>45%，首选肩关节置换。
参考文献
[1] Aparicio G, Calvo E , Bonilla L , et al . Neglected traumatic posterior dislocations of the shoulder: controversies on indications for treatment and new CT scan findings [J] . Orthop Sci ,2000 ,5(1) :37-42
, http://www.100md.com
[2] Neer CS Ⅱ. Glenohumeral arthroplasty[M]. In:Neer CS Ⅱ,ed Shoulder reconstruction. 2nd ed. Philadelphia:WB Sanders,1990.328-329.
[3] Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations[J]. J Bone Joint Surg (Br), 2005, 87(3): 639-650
[4] Hawkins RJ, Neer CS 2nd, Pianta RM,et al. Locked posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Joint Surg (Am), 1987, 69(1): 9-18
[5] McLaughlin HL. Posterior dislocation of the shoulder[J]. J Bone Join Surg (Am), 1952, 34(3): 584, 百拇医药(朱建辛)