腹腔镜辅助阴式子宫切除术17例临床治疗观察
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【摘要】目的：了解腹腔镜辅助阴式子宫切除术的具体方法，探讨腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床效果，总结临床使用腹腔镜辅助阴式子宫切除术的经验。方法：以17例进行腹腔镜辅助阴式子宫切除术的患者作为观察组，另选择20例行经腹全子宫切除术的患者作为对照组，观察并比较两组患者的手术时间，出血量，术后排气时间和住院时间及患者的并发症等情况。结果：观察组与对照组在手术时间上相比并没有显著统计差异，P>0.05；但两组在出血量，术后排气时间和住院时间及患者的并发症等方面存在显著差异，P<0.05。结论：腹腔镜辅助阴式子宫切除术具有出血量小，疼痛少，下床活动时间短，肛门排气时间短，伤口愈合快，住院时间短等优点，并发症少，值得临床推广。
【关键词】阴式子宫切除术；腹腔镜；辅助；手术时间；出血量
宫切除术是妇科最常施行的的手术之一，传统子宫切除术为经腹(transabdominal hysterectomy，TAH)或经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy，TVH)。直至1989年才出现腹腔镜辅助阴式全子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH)，由于当时的条件限制，该手术难以完全在腹腔镜下操作完成[1]，手术一部分在腹腔镜下操作，余下部分在阴道内操作完成。此后，腹腔镜子宫切除术在LAVH基础上逐渐发展，有：腹腔镜下子宫次全切除术、腹腔镜下鞘膜内子宫切除术和腹腔镜下全子宫切除术(total laparoscopy hysterectomy，TLH)。本文对17例腹腔镜辅助阴式子宫切除术患者进行了研究，探讨了腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本人收集了我院自2010年2月至2011年2月收治的腹腔镜辅助阴式子宫切除术患者17例。年龄31—49岁，平均37.2岁。作为观察组。另选同期20例经腹全子宫切除术的患者20例作为对照组。两组在年龄，术前一般情况、子宫大小、血红蛋白等方面相比没有显著统计差异，具有可比性。
1.2方法
观察组：(1)麻醉；(2)建立气腹；(3)探查盆腹腔；(4)凝切双侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带或悬韧带，打开阔韧带前后叶，剪开子宫膀胱返折腹膜；(5)转至阴道，常规阴式子宫切除术方法，向上分离膀胱至膀胱返折腹膜，分离宫颈后壁阴道粘膜至子宫直肠反折腹膜，钳夹，切断，缝扎双侧主韧带、骶韧带，子宫动静脉和宫旁组织；(6)取出子宫，经阴道缝合腹膜及阴道残端；(7)镜下冲洗检查盆腔，酌情缝合穿刺孔。而大于12孕周的子宫常因充塞阴道而难以完整取出，可采用如下方法处理：(1)子宫肌瘤剔除术：镜下先行肌瘤剔除，快速简单缝合肌层止血后再行LAVH，最后将瘤体自阴道取出。(2)游离子宫后，边向下牵拉边环切宫体直至子宫缩小可完全取出。(3)子宫对半剖开术：钳夹宫颈两侧，自宫颈向子宫体方向将子宫剖成两半，牵拉其中一半，将另一半向内送，依次取出，在切开过程中如遇肌瘤则随即挖核、剔除；对照组：行腹部子宫切除术(或子宫及附件切除术)可以根据Mattingly和Tompson[2]方法进行。
1.3统计学方法
使用SPSS12.0统计学处理软件进行数据处理，使用X2检验，以P<0.05作为具有显著统计差异。
2结果
观察组与对照组在手术时间上相比并没有显著统计差异，P>0.05；但两组在出血量，术后排气时间和住院时间及患者的并发症等方面存在显著差异，P<0.05。具体见表1.两组均没有出现严重并发症。
表1两组患者的手术时间，出血量，排气时间，下床活动时间及住院时间相比
3讨论
明确手术指征，合理选择手术方式是手术成功的关键，对于适应症的选择也重要[3]。(1)以下情况，年龄大于50岁或大于40岁小于50岁无生育要求并不要求保留宫颈者①子宫肌瘤或子宫腺肌病；②子宫内膜异位症症状明显，保守治疗无效；③异常子宫出血如子宫内膜增殖症等保守疗法治疗无效者；④宫颈中重度不典型增生和宫颈原位癌；(2)阴道子宫脱垂患者首选阴式子宫切除，但疑有盆腔黏连或需行穹窿悬吊术，盆底重建术时；(3)子宫内膜癌Ⅰa期；(4)阴式子宫切除术的某些反指征，如附件肿瘤、盆腔黏连、多次腹部手术史等有子宫切除指征者适用LAVH手术方式。而对于有以下情况之一者不适宜选择此术式：(1)全身性疾病如出血性疾病等；(2)严重心律失常、II度以上房室传导阻滞[4]；(3)患者不能置膀胱截石位；(4)阴道狭窄；(5)盆腔广泛粘连(6)子宫过大：一般认为腹腔镜阴式子宫切除术时子宫应小于12～14孕周。尽管还有学者认为孕18周、20周甚至无上限均可行腹腔镜手术，这主要与术者的操作水平有关。但技术的可行不等于治疗的恰当。
本组资料显示LAVH手术平均时间与TAH比较无明显差异外，术中出血量，术后镇痛药的使用率、肛门排气时间、平均住院日等均明显低于经腹部行子宫切除术，且术后瘢痕小，较常规开腹手术有着明显优势。
腹腔镜下全子宫切除术(TLH)及经阴道全子宫切除术(TVH)均属微创手术，都具有腹腔干扰少、损伤小，能保持机体内环境，术后恢复快，住院时间短的特点。但我院处于腹腔镜手术开展初级阶段，受操作水平及手术器械(尚未配备超声刀，百科钳，举宫杯)的限制，完成TLH手术有一定困难，而LVH手术有时会有阴道暴露困难，附件粘连牵出困难，附件残端缩回难以再次牵出而至手术出血多，严重者需改开腹等情况，而LAVH手术，腹腔镜操作部分可清晰了解盆腔情况，分离盆腔粘连，预先解决了LVH手术的疑难步骤，部分患者在腹腔镜下电凝子宫动静脉予预处理子宫动静脉，在经阴道处理子宫血管，这样出血极少，既避免腹腔镜进一步操作不熟练可能发生的灼热伤，又克服器械短缺的限制，最终达到微创手术的目的。但是对于腹腔镜辅助阴式子宫切除术，其仍旧处于发展的阶段，并不能完全代替复杂的腹部行子宫切除术，LAVH术式的价值在于能对大多数的有行经腹全子宫切除指征的患者避免开腹手术，且使得有附件肿块以及盆腔粘连等阴式子宫切除术反指征患者，可以在腹腔镜辅助下行子宫切除。因此我们认为LAVH是可行的，简单说，用腹腔镜保驾护航，使阴式手术更简便，安全。值得进一步推广应用。
参考文献
[1]冯静，王建六，崔恒，王世军，魏丽惠，腹腔镜辅助阴式子宫切除术253例临床分析，北京医学，2006，28(12)，717—719.
[2]李忻琳，腹腔镜辅助阴式子宫切除术84例分析，华夏医学，2003，2(16)，223—224。
[3]林穗青，白俊，黄胡信，腹腔镜辅助阴式子宫切除术与经腹子宫切除术的临床对照研究，中国临床医学，2001 ......
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