应激性血糖对非糖尿病急性心肌梗死患者冠状动脉内介入术后近期预后的影响(1)
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【摘要】目的:探讨应激性血糖对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗后近期预后的影响。方法: 选取接受直接PCI治疗的AMI患者102例，将既往无明确糖尿病史、无典型糖尿病症状但入院时第1次随机血糖<8.0mmol/L者列为A组(70例), 其余患者(BG≥8.0mmol/L)列为B组(32例)。比较两组患者术后2周内并发症(恶性心律失常、心衰)及死亡率、左室射血分数、冠脉病变支数。结果:B组住院期间恶性心律失常(34.4% vs 14.2%，P<0.05)、心衰(68.8% vs 27.1%，P<0.05)及死亡率(15.6% vs 2.9%，P<0.05)的发生率明显高于A组，差异有明显统计学意义。B组的左室射血分数(%)明显低于正常血糖组(55.39±6.70 vs 48.16±5.07，P<0.01)；B组2支血管病变(43.8% vs 14.2%，P<0.01)及3支血管病变(31.3% vs 12.9%，P<0.01)占有的比例(%)较A组多，有明显统计学差异。结论:应激性血糖升高预示着冠状动脉病变重，左室射血分数下降明显，住院期间心血管事件发生率高,预后差，应给予重视，提示临床上应动态观察血糖变化，并行有关糖尿病检查明确是否已存在糖耐量异常或者糖尿病，以便早期干预，减少以后发生心血管事件的危险。
【关键词】应激性血糖；急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；左室射血分数；冠脉病变
前言:糖尿病患者发生心血管疾病的风险已引起足够的重视，但对于冠心病患者糖代谢异常(特别是无糖尿病史)的情况和危险性仍是一个忽略的问题。大量无糖尿病(DM)病史的AMI患者有不同程度的以高血糖为主要临床特征的糖代谢异常。近些年的研究表明AMI患者行PCI治疗，尽管心外膜血流得到有效的恢复，但与心肌的组织灌注水平并不完全一致，尽管药物或机械的方法能够迅速恢复急性心肌梗死患者冠状动脉的血流，但是许多AMI患者微循环和心肌的灌注已受到了损伤[1]。微循环的损伤与心肌损伤的范围有关，同时与患者的预后不良密切相关[2,3]。糖尿病急性心肌梗死患者急诊PCI后不良事件发生率高，而对于非糖尿病急性心肌梗死患者急诊PCI后的预后情况了解较少。本研究旨在探讨应激性血糖对急性心肌梗死(AMI)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)治疗后近期预后的影响。
1资料与方法
1.1研究对象 选择2009年12月至2010年12月某部队医院心血管内科收治的急性ST段抬高心肌梗死并行急诊PCI治疗者102例，男80例，女22例。入选标准：(1)胸痛持续时间≥30分钟；(2)至少两个或两个以上相邻胸前导联ST段抬高≥0.2mV或肢体导联ST段抬高≥0.1mV；(3)胸痛发作<12h，或超过12 h仍有缺血症状。有明确糖尿病(DM)史、典型DM症状、慢性心衰史及慢性肝、肾功能不全者不入选。年龄43～75岁，平均年龄(61.4±8.8)岁。所有患者行急诊冠状动脉造影显示梗死相关动脉(Infarct-related artery， IRA)的TIMI (thrombolysis in myocardial infarction)血流0～1级，行PCI治疗后，恢复到TIMI血流3级，提示IRA再通。将既往无明确糖尿病史、无典型糖尿病症状但入院时第1次随机血糖<8.0mmol/L者列为A组(70例), 其中男56例，女14例，其余患者(BG≥8.0mmol/L)列为B组(32例)，其中男24例，女8例。急性心肌梗死的诊断符合世界卫生组织关于AMI的诊断标准。
1.2方法 介入治疗方法：行经股动脉或桡动脉路径的冠状动脉造影术，采用Judkin’s方法对梗死相关血管行直接血管成形术。所有患者术前嚼服阿司匹林300mg，给予氯吡格雷300mg或600mg负荷量，以后每日服用氯吡格雷75mg至少6-12个月。术中给予普通肝素100U/kg，并根据手术时间及活化部分凝血活酶时间(APTT)进行调整。所有患者接受急性心肌梗死的其他常规治疗。
1.3观察指标
(一)患者2周内并发症(恶性心律失常、心衰)及死亡率。恶性心律失常含频发室早、RonT室早、成对室早、室速、室颤及II度及II度以上房室传导阻滞、房颤 。
(二)心脏超声的左室射血分数(left ventricle ejection fraction，LVEF)。
(三)患者的冠脉病变支数，包括2支及3支血管病变。
1.4统计学方法
计量资料用均数±标准差(X±S)表示，组间比较用t检验，计数资料比较用χ2检验。统计学处理应用SPSS for Windows 16.0软件进行。以P<0.05表示差异有统计学意义，以P<0.01表示差异有显著统计学意义。
2结果
2.1一般情况：B组与A组在年龄、性别、C反应蛋白、血脂异常上无明显差异(表1)。
表1 两组患者的临床情况比较
注：与A组相比，* P<0.05。
2.2两组并发症及死亡率比较:患者2周内并发症(恶性心律失常、心衰)及死亡率比较：B组患者高于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。
表2 两组患者的两组并发症及死亡率比较[例(%)]
注：*B组与A组比较，P<0.05。
2.3两组左室射血分数比较：与A组比较，B组左室射血分数(LVEF)(%)明显降低(P<0.01)( 表3)。
表3 两组左室射血分数比较
注：**：P<0.01，与A组比较。
2.4两组2支及3支冠脉血管病变支数结果比较：B组患者2支及3支冠脉血管病变发生率(%)高于A组，差异均有明显统计学意义(P<0.01)。(表4 )。
表4两组冠脉血管狭窄病变比较[例(%)]
注：**B组与A组比较，P<0.01。
3讨论
有研究报道[5]AMI患者出现应激性血糖升高时各种并发症发生率高，预后差，血糖升高与病死率上升有关。可能与应激性血糖升高合并急性心肌梗死时微血管障碍有关[6]，在血管介入治疗中，合并高血糖会加重微血管栓塞，使心肌灌注进一步发生障碍。在梗死相关血管介入治疗后，TIMI 2级血流是由于微血管障碍所致，是无复流现象的标志[7]。进一步提示应激性血糖升高患者临床预后不良。本研究中两组患者均接受了急诊PCI治疗，其成功率相似，但两组患者的预后不同，结果显示应激性血糖升高组患者LVEF降低，住院期间其发生心衰、恶性心律失常及死亡等事件均显著升高 ......
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