腰骶丛应用解剖及临床意义
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参见附件(2759KB，3页)。
【摘要】目的：探索不同定义的三角工作区面积为腰椎间盘微创技术安全性提供解剖学依据。方法：通过俯卧位后入路解剖20具成人(12男8女)甲醛固定尸体标本双侧腰骶丛。细心解剖显露腰神经前支、关节突与下椎体终板区域。测量：双侧L3-S1椎体间上关节突外侧和硬膜囊外侧的三角工作区的底、高，并计算面积。 结果：L3- S1椎体间上关节突外侧三角工作区的面积男性介于23.8- 30.7 mm2，女性介于18.7 -27.3 mm2；硬膜囊外侧三角工作区面积男性介于92.4-103.7mm2，女性介于87.5-102.7mm2。 结论：L3-S1椎体间上关节突外侧三角工作区的面积介于18.7-30.7 mm2，硬膜囊外侧三角工作区面积介于87.5-103.7mm2。
【关键词】腰骶丛；三角工作区；应用解剖
微创技术治疗椎间盘疾病取得了较好的临床效果，它们基本原理都是采用微创技术对“责任”椎间盘进行减压或去神经支配的一类治疗手段。该类技术的解剖基础都是三角工作区。此解剖概念最早由Kambin[1]于1986年提出。但诸多文献中还有称为安全三角[2-3]的表述。由于对三角工作区的构成定义不同，有关三角工作区大小的数据差别较大，文献报道三角工作区平均面积有20-32 mm2[4]和90-120 mm2 两个级别，还有安全三角这个名称。易引起混淆，不利于指导临床，需探索它们代表的区域。
1资料与方法
1.1标本选择
本实验用甲醛固定标本均来自南通大学解剖教研室。所有尸体标本在直视下检查，脊髓，神经根，椎体，椎间盘和软组织结构的完整性，连续性。通过手术前后的系统解剖证明没有脊柱侧凸，压缩性骨折等等异常，所有异常的尸体标本都排除在外。
1.2实验器械
解剖器械一套，游标卡尺一个(精确度0.1 mm)，量角器(精确到度)。
1.3实验方法
通过后入路俯卧位解剖切割20具成人(12男8女)甲醛固定的尸体标本双侧腰骶丛。每个尸体标本从T12-S1棘突旁的肌肉、棘突、椎板、关节突、椎弓根、横突、横突间韧带等都被逐步去除。细心解剖显露腰神经前支、关节突与下椎体终板区域。
1.4观测指标：
1.4.1 测量双侧L3-S1椎体间由上关节突外缘、腰骶丛出口神经根与下椎体上缘构成的三角工作区的底、高；
1.4.2测量双侧L3-S1椎体间由硬膜囊外侧、腰骶丛出口神经根与下椎体上缘板构成的三角工作区的底、高；
2统计学处理
所有数据以均数±标准差(x±s，mm)表示，样本均数间的比较先进行方差齐性检验，方差相等时进行t检验。 同一椎体平面同性别间左右侧合并后男女t检验。用State 7.0 统计软件包处理、分析数据。 以P<0.05表示差别有统计学意义
3结果
用游标卡尺(精确度0.1 mm，下同)测量L3~S1椎体间上关节突外侧三角工作区的底。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表1。
表1. 20例40侧上关节突外侧三角工作区底(x±s，mm)
注：同节段男女比较，P>0.05；以腰神经前支与下位椎体终板相交处至上关节突外侧水平距离为底；
用游标卡尺测量L3~S1椎体间上关节突外侧三角工作区高。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表2。
表2. 20例40侧上关节突外侧的三角工作区的高(x±s，mm)
注：L3男女比较，P<0.05；、 L4、L5男女比较，P>0.05；以椎间孔外口处L3 ~L5脊神经下方距相邻下位椎上终板垂直距离为高
用游标卡尺测量20例40侧硬膜囊外侧三角工作区的底。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表3.
表320例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的底(x±s，mm)
注：同节段男女比较，P>0.05；以切除关节突后L3 ~L5出口神经根与下椎体上终板相交处至硬膜囊外侧水平距离为底。
用游标卡尺测量20例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的高。由于同性别左右侧测量数据无差异性，我们其合并计算，结果见表4.
表420例40侧硬膜囊外侧的三角工作区的高(x±s，mm)
注：同节段男女比较，P>0.05；以切除关节突后L3 ~L5出口神经根由硬膜囊发出处下方至下椎体上终板垂直距离为高。
将表1-4合并计算可得出不同定义三角工作区面积，结果见表5
表520例硬膜囊外侧和上关节突外侧的三角工作区面积(mm2)
节段 20例硬膜囊外侧TDR面积20例上关节突外侧的TDR面积
注：三角工作区面积=均数的底×均数的高÷2
4讨论
不同定义三角工作区的解剖学基础及产生差异的原因
三角工作区(TDR)最早由Kambin于1987年提出。由硬膜囊外侧缘、硬膜囊发出的神经根、下一椎体上缘构成的直角三角形区域。除L5-S1椎体间外该区域表面无骨性结构阻挡，无重要神经和大血管通过的三角形区域。(附图1)
我们解剖时发现Kambin认为的三角工作区在关节突未切除前只能看到三角工作区外侧一个角(神经根和下一椎体上缘的夹角) ,三角工作区的大部分因关节突阻挡不能看到(见附图2)。上关节突位于三角工作区的后缘，是穿刺的重要骨性标记。 在 X 线透视引导下，穿刺针经关节突外缘及椎间隙进入三角工作区到达髓核中心，是经皮后外侧入路治疗腰椎间盘突出症的最佳途经[5]。基于上述理由滕皋军[2-3] 等提出三角工作区的构成为腰神经前支，下位椎体的上终板和上关节突前外侧。近来学者如游箭[4]等从方便临床，易于统一的角度同意滕皋军的观点，但提出了“经皮腰椎间盘后外侧入路”三角工作区的复杂定义。
目前文献报道刘德窿]测量的安全三角的面积：L4-5为104. 65 ±23. 66 mm2，L5-S1为91. 81 ±16. 78 mm2。Mirkovic等报告安全三角的宽为18.9mm、高为12.3mm 斜边为23.0mm，面积116.24 mm2。游箭[4]等在薄层断面解剖上测量安全三角的平均面积为男性23.40—39.42 mm2，女性为18.13- 24.26mm2。孙业良等[6]报告干三角的组成：由闭孔神经、股神经的上干、两者的下干，测量后外侧三角工作区的面积为 28±4 mm2。
我们在20具成人尸体标本(12男8女)上测量的不同学者定义的三角工作区面积结果如下： ......
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