标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的手术效果观察
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【摘要】目的：观察标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果。方法：2008年1月-2010年1月我院将56例重型颅脑损伤患者随机分为治疗组和对照组各28例，对照组行传统减压术，治疗组行标准大骨瓣减压术，比较两组患者的预后。结果：与对照组比较，治疗组的预后优于对照组，且治疗组的死亡率低于对照组(P<0.05)。结论：标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤预后好，死亡率低，值得广泛推广和应用。
【关键词】标准大骨瓣减压术；重型颅脑损伤；GCS评分
重型颅脑损伤是指格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，且伤后昏迷或再昏迷>6h的颅脑损伤，选择合适的治疗方法对于患者的存活、预后起着决定性的作用[1]。本研究旨在观察标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2008年1月-2010年1月我院将56例重型颅脑损伤患者作为观察对象，均符合 诊断标准。其中男33例，女23例，年龄12-58岁。受伤原因：交通伤38例，坠落伤10例，打击伤8例；受伤部位：后枕部10例，顶枕部 26例， 额顶颞部 20例。CT检查示硬膜外血肿13例，硬膜下血肿17例，颅内血肿10例，脑挫裂伤9例，弥漫性索损伤3例，颅骨骨折4例。随机分为干预组和对照组各28例，两组患者的性别、年龄及临床表现等一般资料比较无显著差异(P>0.05)，具有可比性。两组一般资料比较见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2手术方法
1.2.1对照组采用传统减压术，根据颅内出血、血肿及挫裂伤部位从颞顶部、 额颞部马蹄形切口，去除骨瓣约6cmX8cm左右，清除血肿，彻底止血，清除坏死组织，作硬膜腔内减压缝合，术后留置引流管。
1.2.2治疗组采用标准大骨瓣开颅术：全麻，患者头偏向对侧约45度，于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方沿发际缘向后至乳突上级后弧形向上方延伸至顶骨正中线，后沿正中线向前至前额发际内，皮瓣向额颞部翻转，肌肉瓣向颞部翻转，骨瓣采用游离骨瓣，咬除部分颞鳞及蝶骨嵴外侧缘，使骨窗尽可能靠近前、中颅窝底，骨窗大小约12cmX15cm，顶部骨瓣距正中线失状窦2～3cm，去除骨瓣，清除硬膜外血肿，悬吊硬脑膜，弧形或T形剪开硬脑膜，显露额、顶、颞叶，清除硬膜下血肿及挫裂坏死的脑组织，彻底止血， 缝合硬脑膜或取颞肌筋膜减张缝合硬脑膜，硬脑膜外至负压引流管一根。根据患者受伤情况去骨瓣， 部分去骨瓣或者保留骨瓣。
1.3观察指标以格拉斯哥预后评分(GOS)评判预后恢复情况。其中死亡: GOS1分，重残/植物状态:GOS 2-3分，中残/良好:GOS 4-5分[2]。
1.4统计学处理应用SPSS12.0统计软件包进行统计学处理，计量资料以均数±标准差(X±S)表示，应用t检验，计数资料应用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
与对照组比较，治疗组的预后优于对照组，且治疗组的死亡率低于对照组(P<0.05)，见表2。死亡原因：肺部感染2例,术后并发脑积水6例。脑疝致中枢性呼吸循环衰竭5例，急性肾功能衰竭4例。
表2 两组预后比较
3 讨论
重型颅脑损伤患者病情复杂，伤后颅内高压、继发性缺血、缺氧是患者死亡的主要原因，引起脑血流下降，甚发生继发性脑缺血，直接影响患者预后。
传统骨瓣减压存在减压不充分，易导致脑膨出及脑组织嵌顿，脑水肿加重脑疝死亡。近 年来临床实践及国内外的研究发现，标准外伤大骨瓣手术能够显著降低重型颅脑损伤患者的病死率，尤其对难以控制颅内高压的重型颅脑损伤患者效果更明显[3]，其在降低死亡率、改善颅内压力、缓解脑膨出、改善外伤性脑梗死的发生等方面均有明显效果。
标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤减压充分，骨窗范围大，骨窗位置低，咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板，下缘直达颅底从颞叶底面减压，可解除侧裂区的直接压迫，单侧和双侧去骨瓣减压能降低颅内压 3 0%～7 0%，有效控制颅内压安全、方便、迅速、简单且并发症少[4-5]。
本组资料显示，与对照组比较，治疗组的预后优于对照组，且治疗组的死亡率低于对照组(P<0.05)。
综上所述，标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤预后好，死亡率低，值得广泛推广和应用，但应严格掌握手术指征，不可随意应用。
参考文献
[1] 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，2006，284.
[2] 孙丽娟，赵长海.重度颅脑损伤后神经营养支持研究[J].中华神经外科疾病支持研究，2009 ......
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