先天性心脏病心内直视手术病例分析
【摘要】目的 ：通过36例先天性心脏病心内直视手术，对其优缺点进行分析。方法：选择36例先天性心脏病患者，年龄不超过56岁。对其在浅低温体外循环下进行心内直视手术。结果：36例先天性心脏病心内直视手术，取得非常好的疗效。对手术中心脏的跳动、手术方法的改变、麻醉方法等问题的处理做出了相应的分析。
【关键词】先天性心脏病；心内直视手术；临床、麻醉
前言
近几年，在医学上心脏不停跳心内直视手术是发展较快的一种心内手术方式 浅低温不停跳心内直视手术得到了心脏科医生的关注。其有利于防止术中心肌缺血和术后再灌注损伤,但对麻醉技术有较高的要求，因此浅低温心脏不停跳心内直视手术已逐步得到人们的共识并得以发展。本研究就以浅低温心脏不停跳心内直视手术治疗先天性心脏病患者为例，抽取36例患者进行研究。下面根据手术中出现的一些问题和其麻醉处理方法做出初步分析，愿与读者共同探讨。
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1材料与方法
1.1临床材料病例患者36例，男性16例,女性20例,年龄不超过56岁,平均体重73kg 。病种:室间隔缺损9例,房间隔缺损6例,法乐氏四联症2例,冠状动脉窦瘤4例, 复杂先心5例,左房肿瘤5例,PDA缝扎5例。
1.2麻醉方法术前常规肌注杜冷丁1 mg/kg 和东莨菪碱6 g/kg。如小儿不合作则肌注氯胺酮5 mg/kg,安静入睡后进行桡动脉穿刺置管连续监测血压。麻醉诱导: 咪唑安定~ 005mg/kg、依托咪酯02~ 03mg/kg、维库溴铵01~ 02 mg/kg、芬太尼8~ 10g/kg。
气管插管后控制呼吸,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO )在35~ 40 mmHg。气管插管后行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(C P) 。麻醉维持:芬太尼20~ 30g/kg,维库溴铵02~ 023mg/kg、咪唑安定02~ 03 mg/kg 间断静注, 并间断吸入1%~ 2%安氟醚。在劈胸骨、体外循环开始前及停止体外循环后这三个环节加深麻醉以防应激反应。体外循环开始前注意取头低位。体外循环开始后机械通气不停止,潮气量调整为2 mL/kg, 呼吸频率为 5~ 8次/分,少量机械通气以减少肺内血流和防止肺萎缩,减少术后肺部并发症。体外循环运转中病人鼻咽温维持在33℃~ 35℃,平均动脉压控制在50~ 80 mmHg,大于80mmHg 从机器注入异丙酚1~ 2mg/kg或尼卡地平10~ 20g/kg,心率维持在50~ 80 次/min。术中持续监测ECG、MAP、SpO 、HR、 手术和转机时间、术中血气分析及血钾、尿量、ACT。心内手术操作完毕时注意加压膨肺排除心脏内残存气体,开放上下腔静脉后调整潮气量、呼吸频率至正常水平,将体温逐渐恢复至转流前水平。
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2结果
本组病例体外循环时间13~ 215min,手术结束时:Hb 75 ~ 95g/L,HCT 261%~ 315%,血气分析结果接近正常。手术全程尿量350~ 1000mL,血尿发生率18%~ 35%。术中呼吸机辅助时间2 h~ 9 d,平均13 h。术后并发轻度脑栓塞1例,均为术前有左房血栓形成的病人。本组死亡5例,死亡主要原因是术后低心排2例,心脏骤停、肺动脉高压、呼吸衰竭各1例。本组病人无麻醉死亡及麻醉并发症。
3讨论
众所周知,传统的心内直视手术是在低温体外循环心脏停跳下完成的。全身肝素化后建立体外循环,体外转流后阻断上、下腔静脉, 降温至32℃ 阻断升主动脉, 并在主动脉根部灌注温血高钾停跳液使心脏停跳,心脏表面冰屑降温,心内操作完成后复温至32℃ ,开放主动脉进行心脏复苏(电除颤或自动复跳),辅助循环继续复温至36℃ 左右停机。
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4总结
手术过程在一定要彻底排气、避免气栓及脑保护，是浅低温不停跳心内直视手术的一个极其重要的环节 , 需要麻醉医师、外科医师共同关心、重视。切开心脏后空气进入心腔,跳动的心脏易将空气送入升主动脉,易造成脑气栓。
近几年，浅低温不停跳心内直视手术得到了心脏科医生的关注。其有利于防止术中心肌缺血和术后再灌注损伤,但对麻醉技术有较高的要求，因此浅低温心脏不停跳心内直视手术已逐步得到人们的共识并得以发展因此，这类手术方法是非常值得我们医学工作者大力推广和广泛使用的。
参考文献
[1]贾丽翠,纪振亮,任艳杰,等，体外循环手术腋下切口的麻醉临床观察，中华外科杂志,2007(5):137-138。
[2]王志强，段磊，心脏外科手术中的麻醉办法， 中华外科杂志，2005(12)：89-90.
[3]林占杰，马长明，刘翠，常温心脏不停跳心内直视手术79例，中国胸心血管外科杂志，2007(4)：101-102.
[4]王盼宝，刘成，体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓20例，中华胸心血管外科杂志，1999(4)：87-88.
作者简介：李铮，女，河南省南阳市中心医院，住院医师, http://www.100md.com(李峥)
【关键词】先天性心脏病；心内直视手术；临床、麻醉
前言
近几年，在医学上心脏不停跳心内直视手术是发展较快的一种心内手术方式 浅低温不停跳心内直视手术得到了心脏科医生的关注。其有利于防止术中心肌缺血和术后再灌注损伤,但对麻醉技术有较高的要求，因此浅低温心脏不停跳心内直视手术已逐步得到人们的共识并得以发展。本研究就以浅低温心脏不停跳心内直视手术治疗先天性心脏病患者为例，抽取36例患者进行研究。下面根据手术中出现的一些问题和其麻醉处理方法做出初步分析，愿与读者共同探讨。
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1材料与方法
1.1临床材料病例患者36例，男性16例,女性20例,年龄不超过56岁,平均体重73kg 。病种:室间隔缺损9例,房间隔缺损6例,法乐氏四联症2例,冠状动脉窦瘤4例, 复杂先心5例,左房肿瘤5例,PDA缝扎5例。
1.2麻醉方法术前常规肌注杜冷丁1 mg/kg 和东莨菪碱6 g/kg。如小儿不合作则肌注氯胺酮5 mg/kg,安静入睡后进行桡动脉穿刺置管连续监测血压。麻醉诱导: 咪唑安定~ 005mg/kg、依托咪酯02~ 03mg/kg、维库溴铵01~ 02 mg/kg、芬太尼8~ 10g/kg。
气管插管后控制呼吸,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO )在35~ 40 mmHg。气管插管后行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压(C P) 。麻醉维持:芬太尼20~ 30g/kg,维库溴铵02~ 023mg/kg、咪唑安定02~ 03 mg/kg 间断静注, 并间断吸入1%~ 2%安氟醚。在劈胸骨、体外循环开始前及停止体外循环后这三个环节加深麻醉以防应激反应。体外循环开始前注意取头低位。体外循环开始后机械通气不停止,潮气量调整为2 mL/kg, 呼吸频率为 5~ 8次/分,少量机械通气以减少肺内血流和防止肺萎缩,减少术后肺部并发症。体外循环运转中病人鼻咽温维持在33℃~ 35℃,平均动脉压控制在50~ 80 mmHg,大于80mmHg 从机器注入异丙酚1~ 2mg/kg或尼卡地平10~ 20g/kg,心率维持在50~ 80 次/min。术中持续监测ECG、MAP、SpO 、HR、 手术和转机时间、术中血气分析及血钾、尿量、ACT。心内手术操作完毕时注意加压膨肺排除心脏内残存气体,开放上下腔静脉后调整潮气量、呼吸频率至正常水平,将体温逐渐恢复至转流前水平。
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2结果
本组病例体外循环时间13~ 215min,手术结束时:Hb 75 ~ 95g/L,HCT 261%~ 315%,血气分析结果接近正常。手术全程尿量350~ 1000mL,血尿发生率18%~ 35%。术中呼吸机辅助时间2 h~ 9 d,平均13 h。术后并发轻度脑栓塞1例,均为术前有左房血栓形成的病人。本组死亡5例,死亡主要原因是术后低心排2例,心脏骤停、肺动脉高压、呼吸衰竭各1例。本组病人无麻醉死亡及麻醉并发症。
3讨论
众所周知,传统的心内直视手术是在低温体外循环心脏停跳下完成的。全身肝素化后建立体外循环,体外转流后阻断上、下腔静脉, 降温至32℃ 阻断升主动脉, 并在主动脉根部灌注温血高钾停跳液使心脏停跳,心脏表面冰屑降温,心内操作完成后复温至32℃ ,开放主动脉进行心脏复苏(电除颤或自动复跳),辅助循环继续复温至36℃ 左右停机。
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4总结
手术过程在一定要彻底排气、避免气栓及脑保护，是浅低温不停跳心内直视手术的一个极其重要的环节 , 需要麻醉医师、外科医师共同关心、重视。切开心脏后空气进入心腔,跳动的心脏易将空气送入升主动脉,易造成脑气栓。
近几年，浅低温不停跳心内直视手术得到了心脏科医生的关注。其有利于防止术中心肌缺血和术后再灌注损伤,但对麻醉技术有较高的要求，因此浅低温心脏不停跳心内直视手术已逐步得到人们的共识并得以发展因此，这类手术方法是非常值得我们医学工作者大力推广和广泛使用的。
参考文献
[1]贾丽翠,纪振亮,任艳杰,等，体外循环手术腋下切口的麻醉临床观察，中华外科杂志,2007(5):137-138。
[2]王志强，段磊，心脏外科手术中的麻醉办法， 中华外科杂志，2005(12)：89-90.
[3]林占杰，马长明，刘翠，常温心脏不停跳心内直视手术79例，中国胸心血管外科杂志，2007(4)：101-102.
[4]王盼宝，刘成，体外循环心脏不停跳心内直视手术气栓20例，中华胸心血管外科杂志，1999(4)：87-88.
作者简介：李铮，女，河南省南阳市中心医院，住院医师, http://www.100md.com(李峥)