106例跟骨关节内骨折的外科手术治疗分析
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【摘要】目的 观察和比较橇拨加克氏针固定与手术切开复位解剖型钢板内固定结合X线监控治疗跟骨关节内骨折的手术方法和临床疗效。方法：选取具有完整临床资料的根据跟骨关节内骨折患者106例，其中，男72例，女34例；年龄19～63岁，平均42.2岁。根据Sanders分型，可分为如下类型：Ⅱ型81足(ⅡA型51足、ⅡB19足、ⅡC11足)，Ⅲ型25足(ⅢAB 21足、IIIAC 4足)。随机分为两组，采用采用橇拨加克氏针固定组53例，解剖型钢板固定组53例。其中，采用橇拨加克氏针固定组男35例，女18例，平均年龄43.4岁。根据Sanders分型，Ⅱ型41足(ⅡA型26足、ⅡB 10足、ⅡC 5足)，Ⅲ型12足(ⅢAB 10足、IIIAC 2足)；采用解剖型钢板固定组男37例，女16例，平均年龄41.6岁。根据根据Sanders分型，Ⅱ型40足(ⅡA型25足、ⅡB 9足、ⅡC 6足)，Ⅲ型13足(ⅢAB 11足、IIIAC 2足)。两组在性别、年龄以及Sanders分型上无显著性差异。采用跟骨外侧“L”形切口，切开后复位，分别采用橇拨加克氏针固定和解剖型跟骨钛板内固定的方法治疗。受伤至手术时间为5-10 d，平均6.2天。手术后适当进行功能性锻炼，全部患者进行随访，了解术后的愈合和治疗情况。随访时间为12-24个月，平均16个月。平均骨折愈合时间为3个月。随访时疗效评定根据Maryland评分法对治疗效果进行评分评价。结果 对于Ⅱ型患者两种手术方式治疗效果无显著差异性(P>0.05),对于Ⅲ型患者两种手术方式治疗效果具有显著差异性(P<0.05)。结论 对于SandersⅡ患者采用橇拨加克氏针固定和解剖型钢板内固定均可取得良好的临床疗效。对于SandersⅢ患者应尽量采用解剖钢板内固定的方式进行手术，以便达到良好的临床疗效。
【关键词】跟骨关节内骨折；橇拨加克氏针固定；解剖型钢板内固定；外科手术；疗效
跟骨是人体中最大的跗骨，在人体负重和行走中起重要作用。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占全身骨折的2%，尤其是涉及跟距关节的关节内骨折，目前仍是创伤骨科的一个棘手问题，若治疗不当，常遗留创伤性关节炎、足部畸形等严重并发症。移位的跟骨关节内骨折采用保守治疗难于获得良好的复位和有效的固定，不利于早期功能锻炼，常发生骨折畸形愈合，后期常出现后跟部疼痛，行走困难而严重影响生活及工作。若治疗不当，可引起较严重的足部功能障碍[1]。目前，多数情况采用手术治疗。本研究采用橇拨加克氏针固定与手术切开复位解剖型钢板内固定结合X线监控治疗跟骨关节内骨折106例，取得较满意效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
选取具有完整临床资料的根据跟骨关节内骨折患者106例，其中，男72例，女34例；年龄19～63岁，平均42.2岁。根据Sanders分型，可分为如下类型：Ⅱ型81足(ⅡA型51足、ⅡB19足、ⅡC11足)，Ⅲ型25足(ⅢAB 21足、IIIAC 4足)。其中单侧跟骨骨折94例，双侧12例，致伤原因为高处坠落、车祸等。对患者进行X线检查以及CT检查，确认均需进行手术治疗。并根据患者的具体情况选取手术方法，随机分为两组，采用采用橇拨加克氏针固定组53例，解剖型钢板固定组53例。其中，采用橇拨加克氏针固定组男35例，女18例，平均年龄43.4岁。根据Sanders分型，Ⅱ型41足(ⅡA型26足、ⅡB 10足、ⅡC 5足)，Ⅲ型12足(ⅢAB 10足、IIIAC 2足)；采用解剖型钢板固定组男37例，女16例，平均年龄41.6岁。根据根据Sanders分型，Ⅱ型40足(ⅡA型25足、ⅡB 9足、ⅡC 6足)，Ⅲ型13足(ⅢAB 11足、IIIAC 2足)。两组在性别、年龄以及Sanders分型上无显著性差异。
1.2手术方法
患者均进行硬膜外麻醉，患者半侧卧位，患肢在上，手术中应用止血带保持手术视野清晰。取跟骨外侧L形切口，进行关节复位后，行橇拨加克氏针固定与手术切开复位解剖型钢板内固定，术中均在X线监控中进行。术后开始在床上进行足踝部功能锻炼，术后3个月可负重锻炼。全部患者进行随访，了解术后的愈合和治疗情况。随访时间为12-24个月，平均16个月。
1.3临床疗效评标准
采用Maryland足部评分系统进行评分： 总分100分，90-100分为优，75-89分为良，50-74分为可，<50分为差。
1.4统计学处理方法
对临床数据采用X2检验，P<0.05显著性具有统计学意义。
2结果
106例患者采用橇拨加克氏针固定与手术切开复位解剖型钢板内固定方法治疗效果。见下表。
从治疗结果的优良率上看，对于Ⅱ型患者两种手术方式治疗效果无显著差异性(P>0.05),对于Ⅲ型患者两种手术方式治疗效果具有显著差异性(P<0.05)，钢板内固定疗效好于橇拨加克氏针固定法。
3讨论
跟骨是足内、外侧纵弓及足外侧柱的重要部分，跟骨的正常形态是保证中后足关节正常对位、足弓形态及稳定的重要条件，也是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。研究表明，关节面移位的跟骨骨折的手术治疗结果明显优于非手术治疗结果，关节面的良好复位和固定是手术治疗取得满意结果的关键。切开复位内固定术适用于绝大多数有移位的跟骨骨折，特别适用于跟骨关节内骨折[2]。为保证手术的成功率和治疗效果，一方面要注意切开复位内固定术的适应症，主要适用于以下适应症： (1)关节面不平整，如Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折；(2)跟骨长度短缩明显；(3)跟骨宽度增加≥l cm；(4)跟骨高度降低超过1.5cm；(5) Bohler角≤15度；(6)Gissane角≤90度或≥130度；(7)跟骰关节骨折块分离或移位≥1mm；(8)伴有跟骨周围关节脱位或半脱位；(9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动[3]。另一方面要重视手术时机的选择及对软组织的处理、保护，避免术后皮肤坏死及感染的发生。骨折后软组织肿胀严重，而此时进行手术极易导致切口边缘坏死、感染。手术前可通过“皱纹试验”来判断软组织能否耐受手术。闭合性骨折一般伤后5-10 d，待皮肤皱褶征阳性时实施。众多学者认为理想的手术时机应在伤后5-10d左右。术前应劝吸烟患者戒烟，吸烟会影响皮瓣的血供，增加皮瓣坏死及感染的危险性。此外，跟骨周围软组织覆盖较少，手术后软组织并发症是影响疗效的重要原因之一[4]。因此在进行手术时避免在局部肿胀未消退时进行手术；选择对皮肤血运损伤较小的外侧“L”形切口； 紧贴跟骨外侧壁骨膜下完整剥离皮瓣 ......
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