低位直肠癌34例保肛术临床疗效观察
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【摘要】目的 探讨保肛术治疗低位直肠癌的临床疗效。方法 回顾性分析我院72例行手术治疗低位直肠癌的病例资料。72例分为保肛手术组和传统手术组，比较两组在手术时间、排便次数、术后并发症等方面的差异。结果 保肛手术组与传统手术组在手术时间、排便次数、术后并发症等方面差异均有统计学意义(P <0.05)。保肛手术疗效显著优于传统手术。结论 低位直肠癌保肛手术安全有效, 能显著提高手术效果，减少术后并发症，改善患者的生活质量。
【关键词】直肠癌；低位；保肛手术；传统手术
直肠癌是常见恶性肿瘤之一，近年来发病呈上升趋势。其中中低位直肠癌患者占很大比例。传统手术治疗方式复发率高，术后生活质量差，术后的排尿生殖功能障碍和永久性腹部结肠造口给患者带来很大痛苦。随着全直肠系膜切除(total mesoretal excision,TME)理念、逆行扩散学说和吻合器的应用,采用TME技术的直肠癌根治术成为现行中低位直肠癌手术的金标准。低位直肠癌保肛术正在渐渐取代较痛苦的传统Miles 手术，为探讨手术方式对患者手术效果和术后生活质量的影响，我们对低位直肠癌患者采取保肛手术取得较好效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2005～2010年我院共收治低位直肠癌患者72例，其中男45例，女27例 ，年龄最小 38 岁，最大67 岁，平均54.7 岁。术前肠镜均证实为距肛门68cm的直肠腺癌。将其分为保肛手术组(34例)和传统Miles 手术组(38例)。保肛手术组34例，其中男24 例，女10例；Dukes 分期：A期4例, B期26例，C期3例，D期1例。Miles手术组38例，其中男 23例，女15例；Dukes分期：A期2例，B期30例，C期4例，D期2例。
病理类型见表 1。
1.2治疗方法
保肛手术(Dixon术)均按照全直肠系膜切除TME 原则，于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离，保留骶前自主神经，其中肿瘤距肛缘57cm 者，均行低位前切除术，双吻合器吻合，远切端23cm，肿瘤距肛缘低于5cm者行Parks术，远切端12cm。吻合完成后用大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔，骶前放置引流，术后2d扩肛至肛门排气。所有病例两切端均为阴性。Dukes分期A期者，术后未行放化疗，B期者行术后全身化疗。C、D期者行术后放化疗。传统Miles手术：电刀切除肛门周围直径5cm 的皮肤、肛管和括约肌，切除后结肠近端经左下腹体外造瘘，会阴切口缝合、关闭。术后治疗同保肛手术。
1.3统计学方法
数据以均数±标准差( ±s)表示，采用SPSS11.0软件进行统计学分析，采用t P检验和χ2检验，以 <0.05 为差异有统计学意义。
2结果
两组患者手术效果见表 2 ，保肛手术组术后并发症发生率为 5.9% ，传统 Miles 手术组术后并发症发生率为 23.7% ，主要症状为吻合口瘘和肛门狭窄。肛门狭窄患者给予扩肛，吻合口瘘患者给予充分引流、全身抗感染促大便成形、抗生素局部冲洗和营养支持等，均得到有效缓解。保肛手术组在手术时间、 日排便次 、术后并发症等指标均显著优于传统 Miles 手术组(P <0.05)。
3讨论
低位直肠癌约占直肠癌的70%，手术是目前治疗的首选方法。传统的Miles手术方式由于是永久性的改造,往往会造成术后不同程度的性功能、泌尿功能障碍,严重影响到患者的生活质量。因此,在实施根治手术的同时,最大限度地保全癌患者的排便、排尿及性功能,一直是该领域的研究热点。近年来,随着医学技术的发展和人们对健康水平要求的不断提高,低位保肛术受到越来越多患者的青睐。尽管部分学者对该种手术的切口种植转移问题、手术安全性、长期生存率等方面仍持怀疑态度。近年来众多研究表明,低位保肛术因无需切除盆底和会阴部组织,亦无需行结肠造口术,与传统Miles术相比,其手术创伤小、术后恢复时间及住院时间明显缩短。
直肠癌的发病原因复杂，一般认为与饮食、年龄、基础疾病、遗传因素、生活习惯等有关。癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见，一般穿透肠壁向肠壁外淋巴系统扩散。手术方式大致可分为不保肛手术和保肛手术。不保肛手术可切除癌肿。但存在区域淋巴结转移、残癌、血管中癌栓等因素，故复发转移几率很高，且术后永久性人造肛门给患者生活带来极大痛苦和不便。保肛手术需要切除足够长的乙状结肠和直肠，并清扫相应的系膜及周围组织及相应的淋巴结。将有癌肿的肠段作有限的切除，切除后行结直肠端端吻合。该手术可保留肛门，是比较理想的手术方式。
直肠癌肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素，远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2 cm，手术应在有效切除直肠系膜和保证盆腔自主神经无损的情况下进行。肿瘤远端切除范围不但要考虑肿瘤的大小、侵犯范围、病理类型和恶性程度，还要考虑肿瘤在直肠的位置和与肛缘的距离。一般来说，下列情况适于做低位直肠癌保肛手术：肿瘤侵犯肠腔<1周；直肠指诊肿瘤可推动、不固定，肿瘤直径<3 cm；肛内超声或MRI显示肿瘤为DukesB C期；肿瘤下缘距肛缘4~7 cm。术中探查肿瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉强保肛，仍以传统的 Miles 术为宜。Dixon术能完整保存肛门括约肌、耻骨直肠肌和盆腔内脏神经，维持了静态下肛管的压力和张力，保持了肛管闭合状态和良好的排便功能。在术前应该充分评估患者全身状况加强营养调理和免疫增加，对有基础疾病的患者尽量给予积极的治疗和重点关注，以降低并发症，提高手术效果。从临床统计来看，保肛手术在手术时间、日排便次数、术后并发症等指标均显著优于传统Miles 手术，虽然其长期存活率还有待进一步观察，但从手术效果来看，Dixon低位保肛手术能减少手术时间，降低术后并发症，保证手术效果，改善患者术后生活质量。因此，对于低位直肠癌患者来说，不失为一种较为理想的手术治疗方案。
参考文献
[1]李世拥.低位直肠癌保肛术应重视的若干问题[J].中华外科杂志,2007,17:1153～1155.
[2]郭子军,王巍 ......
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