Miles术后造瘘口旁疝的原因分析和护理干预
【摘要】目的：减轻Miles术后病人的痛苦，恢复生活信心。方法：对 2008年1月至2010年1月肛肠外科82例Miles手术后发生的17例造瘘口旁疝分析原因，总结经验，实施心理护理、保持局部引流通畅、术前精确造口定位、严格无菌操作、合理应用造口腹带等护理干预。结果：护理干预可以降低Miles术后造口旁疝的发生率、减缓临床症状。结论：护理干预能减轻Miles术后病人的痛苦，恢复生活信心。
【关键词】Miles术；造瘘口旁疝；护理干预
直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤, Miles术是治疗低位结直肠癌的根治性手术，普遍应用于临床，因手术切除范围广、功能性损坏大及永久性肠造口和术后并发症等因素,,可导致病人的躯体功能、生理机能、精神状态的改变。而造瘘口旁疝指腹腔内器官或组织从造瘘口旁的人造通道中突出而形成的疝，是Miles术后最常见的晚期并发症之一，发生率高达30%-50%[1]。术后造瘘口旁疝的形成严重影响了病人的术后生活和生存质量，使病人失去战胜疾病的信心。
我们对 2008年1月至2010年1月肛肠外科82例Miles手术患者术后发生的17例造瘘口旁疝分析原因，总结经验，实施护理干预，汇报如下：
1临床资料
1.1一般资料本组82例，男性57例，女性25例，年龄37-72岁，平均年龄48.5岁；病变至肛门距离：<1cm者13例，<2cm者19例，<3cm者16例，<4cm者15例，<5cm者11例，<6cm者8例；82例中，病变侵出肠管35例；病理类型：腺癌65例，粘液腺癌6例，胶样癌5例，多发性息肉癌变6例；按Duces分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期32例，Ⅲa24例，Ⅲb9例,Ⅳ期4例。
1.2手术方法 :开腹后作腹腔及病灶探查 ,当确定能全部切除后 ,在肠系膜下动脉根部分离 , 麻醉方式采用双管硬膜外麻或腰硬联合麻醉。
2Miles术后引起造瘘口旁疝的原因分析
造瘘口旁疝临床可分为真性造口旁疝、造口间疝、皮下脱垂和假性疝，常见原因有：
2.1腹内压增高腹内压增高是疝发生重要因素。术后患者出现剧烈咳嗽、严重腹胀和排尿困难(如前列腺增生、膀胱结石)、引流不畅等是腹内压增高的常见原因。正常人虽有腹内压增高的情况，但若腹壁强度正常，则不致发生疝[2]。
2.2伤口感染Miles术后腹壁切口感染多与术中无菌操作不严格，术前肠道准备不当，粪液污染手术野，止血不彻底等有关。
2.3营养不良、电解质紊乱及低蛋白血症大部分癌症病人分解代谢大于合成代谢,特别是胃肠道癌症病人,消化吸收功能减弱,病人的食欲差、进食量少,易导致营养不良。手术创伤修复需消耗大量的蛋白质,术后静脉高营养支持治疗后,营养供给不足, 容易出现低蛋白血症,负氮平衡,不利于切口的愈合。另外,进食量少易致酸碱平衡紊乱。
2.4术前化疗和放疗化疗药物有毒副反应,常引起局部血管渗透性改变,白细胞下降又易引起全身感染,特别是化疗期间应用激素更易引起水钠潴留,抑制合成纤维细胞生长,导致局部切口愈合不良。术前放疗，放疗后局部血管闭塞,正常组织细胞受到不同程度的破坏,增殖和自我修复能力下降,易导致局部切口愈合不良。
2.5腹壁肌肉的退行性变老年患者的腹壁肌肉出现退行性变,修复能力降低,强度变薄弱。
2.6引流不畅 引流管堵塞、扭曲、负压引流瓶压力过小等,常导致引流不畅,引流液积聚导致局部无菌性炎症,不利于切口愈合。负压引流瓶压力过大,导致局部黏膜损伤,影响切口愈合。
3护理干预
3.1心理护理帮助病人消除思想顾虑，给病人讲述术后的护理计划及活动注意事项,让已康复的病人谈谈自己的体会。多与病人交流,采用“认知疗法”[3]指导病人放松情绪,积极应对;注意倾听和关注病人的感受,每日询问睡眠情况,给予认同、移情、鼓励和赞赏。同时也应给于患者的家属以理解和鼓励，让家属和亲人认识到他们对患者树立战胜疾病的信心起到至关重要的作用。
3.2术前精确造口定位有医护人员共同进行术前精确造口定位，须遵循以下定位基本原则：病人自己能看到；腹部平坦无皱褶处，面积足够贴造口袋；远离疤痕、皮肤凹陷、骨突、腰围处；无慢性皮肤病处；腹直肌内。
3.3保持局部引流通畅引流管固定好，管道无弯曲和折叠，引流通畅,注意引流液的性质、量、色,引流瓶负压应适中,观察切口有无红肿、渗液。评估24h出入量是否平衡，保证每天病人的液体摄入量，尤其是回肠造口患者每天至少摄入3000ml的液体。
3.4严格执行无菌操作原则
3.4.1 术前肠道准备一定按照术前准备常规严格执行肠道的清洁工作。术前2 d 按医嘱予以半流饮食,同时按医嘱给予肠道消炎药。术前1 d 予流质饮食。术前12h禁食，4h禁饮。术前晚和术晨给予清洁灌肠，做好肠道清洁准备。
3.4.2术中操作注意事项术前器械物品的准备充分,观察手术病人的一般情况及心理情况,严格无菌技术管理,协助手术医师认真完成切口缝合。
3.4. 3术后伤口的护理 术后三天内严密观察造口处血运情况，观察黏膜色泽，富有光泽表示血运良好。保持伤口清洁干燥，无渗血和渗液。
3.5给予饮食指导,维持机体摄入足够的营养文献报道[4] ,营养不良情况下切口难以愈合,且有6 %～20 %的死亡率。故应注意观察病人血生化检查结果,监测血电解质及肝肾功能,了解病人各器官功能的变化,及时调整输液量及补充各种营养物质,并注意观察病人应激反应时各器官功能的变化及进食后的进食量。
3.6掌握活动量和强度 避免过度增加腹压的活动。告知病人不可用力咳嗽，不可用力提起重物。可用合适的腹带或特制的造口系带于人工肛门处，以防造口袋脱出。
3.7术前放疗病人的护理保持照野区的皮肤的清洁,可用温水和软毛巾轻轻擦洗，忌用肥皂，局部可涂爽身粉或滑石粉。照射区皮肤易痒，避免用手抓挠。避免皮肤摩擦，要穿宽松和棉织的衣物。术后避免放疗区受压，注意选择伤口敷料，避免胶布刺激皮肤，引起不适。嘱病人进食清淡、高热量、高蛋白、高维生素、无刺激性的食物,多吃新鲜蔬菜、水果,鼓励病人多饮水,保持饮水量3 000ml/d以上,以增加尿量,使因放疗所致肿瘤细胞大量破坏、死亡而释放的毒素排出体外,减轻全身放疗反应,为手术顺利进行做准备。
3.8造口腹带的应用
3.8.1造口腹带应具有弹性的松紧带、尼龙粘扣带、内径为6 cm的聚乙烯造口圈、棉布、聚乙烯衬板做成。聚乙烯造口圈放置于尼龙粘扣带旁，上下居中，具有一定的强度，不易变形。造口圈固定在聚乙烯衬板上，聚乙烯衬板外包棉布。
3.8.2下床前佩戴使用，尽可能使旁疝完全还纳。腹带先垫于腰部，造口袋从聚乙烯造口圈开口处拖出，两边用力拉一下，使腹带确保固定在腹壁上、尼龙粘扣带粘住。起身后尽可能将造口袋拉平整。腹带的松紧以不影响其呼吸为佳。进食及餐后1 h内可暂时去掉腹带，以减少患者的不适感。夏天出汗感觉不适时，可指导患者在造口腹带外围一条可吸汗的布类。造口腹带松紧弹力差时应及时更换。旁疝大小和还纳是否充分与旁疝发生的时间有一定的关系，早期发现，及时佩戴造口腹带对旁疝治疗更有效[5]。
肠造口旁疝为Miles术后常见并发症。但手术治疗的复发率及并发症发生率较高。临床上仅有10%～20%造口旁疝适合手术治疗，绝大多数患者均采用非手术治疗[6] ，其目的在于增加腹壁强度和降低腹内压，起到一定的治疗作用。通过护理干预可以降低术后造口旁疝的发生率和减缓其症状，减轻病人的痛苦，恢复生活信心。
参考文献
[1]姚远清，王长林，陈坚. 直肠癌Miles术后会阴局部复发的诊治[J].中国医疗前沿,2009,4,(2):69-70.
[2]曹伟新，李乐之,等.外科护理学[M].北京:人民出版社,2002,215.
[3]魏东，葛学燕，高春芳.直肠癌根治会阴部人工肛门重植术2600例[J].实用医药杂志,2007,24,(5):524-528.
[4]预宝明,沈耀祥,等.低位直肠癌外科治疗[J].中华外科杂志，1995，33：164.
[5]杨丽美，张志慧.结直肠术后造口旁疝的护理[J].2009，2,(25):199-200.
[6]愈德红.肠造口治疗[M].北京:北京人民出版社,2004.178-184.(滕秀珍 郭加丽 路云青)