浅谈肠内营养的护理
肠内营养(EN)[1]是将鼻饲管经一侧鼻腔、口腔或胃肠造瘘口等插入胃或肠内，从管内滴入食物，以保证患者能摄入足够的蛋白质和热量的临床治疗方法。近年来，肠内营养在临床营养支持治疗中占据重要地位，特别是对外科大手术后的营养支持。
1肠内营养的适应症[2]不能进口摄入足够食物，但能通过鼻饲管将注入胃肠道的营养液消化吸收的患者。如吞咽和咀嚼困难、意识障碍、昏迷等。适用于：(1)意识障碍或昏迷；(2)吞咽咀嚼困难；(3)消化道瘘；(4)高代谢状态、营养不良；(5)炎性肠道疾病、短肠综合征；(6)胰腺炎；(7)脏器功能障碍及脏器移植；(8)口、咽、食道手术。
肠内营养的特点肠内营养是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。营养物质经门静脉吸收有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，肠内营养适合生理状态，体重增加及氮潴留优于肠外营养，并发症较少。
肠内营养的途径和输注方式
, 百拇医药
肠内营养的途径20世纪70年代，肠内营养主要于经鼻胃管、胃造瘘管、空肠造瘘管来实现营养供给；20世纪80年代后期，喂养管技术大大进步，采用经鼻十二指肠、空肠置管，经皮内窥镜胃、空肠穿刺或空肠造瘘口置管均可实现肠内营养(EN)。[3]
肠内营养输注方式 肠内营养输注方式[4]有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方法。连续性经泵滴注效果最佳。肠内营养速度应该由慢到快，初起应采用低浓度的营养液，使胃肠道逐步适应营养液。
2肠内营养的护理
营养管的护理：妥善固定营养管，应防止扭曲、受压、折叠、滑脱，防止因牵拉等意外造成营养管的脱落，影响术后肠内营养的进行。我科采用3M敷料，将其剪成一条长6CM、宽2.5CM，从中间1.25CM出平均剪至4CM处，用剩余的2CM长的胶布贴于患者鼻翼，用剪开的长4CM、宽1.25CM的两条交叉围营养管绕一圈后再次固定于鼻翼，并按压固定。敷料应每天更换，若有潮湿、出油，应及时更换。营养管末端用别针固定于衣领上。管道上应有明显的标识，当肠内营养和静脉输液同时进行时，应有明显的悬挂标识。
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保护粘膜与皮肤：长期留置鼻饲管可因压迫鼻咽部粘膜而引起溃疡，应每日用石蜡油涂试润滑鼻粘膜；管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液减少，细菌就容易滋生，因此每天应给予口腔护理2次/D或咀嚼木糖醇口香糖15分钟，早、中、晚各一次[5];若为胃肠造瘘口应保持造瘘口周围皮肤干燥，清洁。
2.1肠内营养注意保持三度：即指温度、浓度和灌注速度[6]为使肠道适应，营养液应缓慢且匀速滴入，以100ml/h为宜，有条件的应给予泵注。若初次进行肠内营养治疗，速度更应缓慢，以30ml/h为宜；待患者适应后可每日逐增20ml/h。营养液的温度应控制在38～40度左右，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，易致腹痛、腹泻，温度过高，则可灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡和出血[7]。若为自制营养液应现配现用，并应按比例配制，以免液体变质或营养素的流失。营养液在使用过程中应注意不要添加其他任何营养素或药物，以免破坏营养液的物理稳定性，改变其粘稠度和颗粒大小，影响输注速度和吸收效果。
2.2心理支持：应向患者及家属解释肠内营养的目的及其重要性和必要性，详细讲解肠内营养灌注的流程及可能出现的问题，向患者介绍肠内营养的优点，以增强患者的信心，使患者能积极参与。
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2.3病情观察和监测营养状况[8]：在鼻饲营养液的过程中，应加强巡视，观察，严格控制营养液滴入的速度，密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状并予以及时处理；对EN患者必须进行代谢与营养两方面的监测，包括记录每天出入量，测定反应代谢是否平衡的酸碱度、离子、血糖水平，反应营养水平的血白蛋白，转铁蛋白的数值等。
2.4并发症的护理：
2.4.1腹痛、腹胀：是最常见的胃肠道并发症。[9]出现消化道症状主要于营养液滴注速度过快、营养液浓度过高、液体温度过低或胃肠动力差、个体耐受差异有关。可针对具体问题解决，如减慢滴注速度，减少用量，降低浓度，给予胃动力药，更换营养制剂等方法来解决.
2.4.2 感染性并发症[10]：吸入性肺炎是EN较严重的并发症，表现为营养支持过程中突然出现呼吸急促，心率加快，发热，吐泡沫样非脓性痰。其原因在于胃排空障碍和营养管移位。因此输液时要调节好速度，使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40cm，此体位保持到肠内营养滴注后1小时，嘱患者在鼻饲结束后不要马上做弯腰的动作，裤带不宜过紧。鼻饲过程中护士应经常询问患者有无腹胀、呃逆等不适症状。输注前检查外落的管道长度及有无胃潴留，当胃潴留体积大于150ml时，可推后滴入时间，一旦出现气促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。
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2.4.3营养管的脱落和堵管：向患者及家属介绍肠内营养的意义，主要性及实施方法。详细讲解注意事项。妥善固定营养管并每日更换胶布。对于精神异常，烦躁不安等可能自行拔管的患者应做好预防措施。如约束上肢，并向患者家属做好解释工作，取得理解。在肠内营养时应记录外落营养管的长度并每天检查，防止管道移位。每次输注前后都应以30～40ml的温开水冲洗管道，由营养管注入药物时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，并在注药前后用20ml温开水冲管，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成管道堵塞。另外，在配制自制营养液时应用无菌纱布过滤，减少残渣。
2.4.4代谢性并发症[11]：血糖、水、电解质紊乱也是重要并发症。糖尿病患者长期输注营养液可引起高血糖，可给予低糖配方或者皮下注射胰岛素的方法来调节血糖；低血糖都发生于长期应用要素饮食而突然停止者，所以，需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食再停用肠内营养，以避免低血糖的发生。使用肠内营养的过程中要定期检测电解质、血糖、体重等，应准确记录出入量。
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肠内营养越来越多的应用在外科手术后的营养支持方面，其特点是操作简单，治疗安全，经济实惠，早期肠内营养可能会导致腹泻、腹胀等不适症状，但只要加强护理，防患于未然，不会给病人的恢复带来不利的影响，我们只要掌握肠内营养护理的相关知识，就能为患者提供更好的护理服务。
参考文献
[1]余梅.肠内营养的临床应用进展.护理研究，2004，18(10)下半月版：1787-1789.
[2]唐维新.实用临床护理『三基』.理论篇.南京：东南大学出版社，2004：42.
[3]江志伟，姜军，李宁，等.手术不可切除的上消化道恶性梗阻患者肠内营养支持.中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：186.
[4]向石群，王运良.脑卒中后吞咽障碍鼻肠内营养支持治疗实施模式的探讨.河南实用神经疾病杂志，2002，5(6)：23.
, 百拇医药
[5]李丽芬，蔡雷.口香糖用于胃肠手术后口腔护理效果观察.护理研究，2007，21(2B)：417-418.
[6]刑桂芝，单淑芹.危重病患者早期肠内营养应激性溃疡的预防及护理.齐鲁护理杂志，2004，10(5)：343-344.
[7]曹伟新，李乐之.外科护理学.第四版.北京：人民卫生出版社，2006：224.
[8]孙锦梅.能全力的应用于护理.肠内与肠外营养，2000，7(2)：97-98.
[9]喻荔琳，陈黎华，林丽英，等.外科危重患者早期肠内营养的监护与研究.实用护理杂志，2002，18(10).
[10]穆玉瑾.胰腺癌术后肠内外营养相结合的临床护理.中国肿瘤临床与健康，2004,11(2):192-193
[11] 江志伟，姜军，李宁，等.手术不可切除的上消化道恶性梗阻患者肠内营养支持.中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：186., 百拇医药(赵丹)
1肠内营养的适应症[2]不能进口摄入足够食物，但能通过鼻饲管将注入胃肠道的营养液消化吸收的患者。如吞咽和咀嚼困难、意识障碍、昏迷等。适用于：(1)意识障碍或昏迷；(2)吞咽咀嚼困难；(3)消化道瘘；(4)高代谢状态、营养不良；(5)炎性肠道疾病、短肠综合征；(6)胰腺炎；(7)脏器功能障碍及脏器移植；(8)口、咽、食道手术。
肠内营养的特点肠内营养是一种简便、安全、有效的营养治疗方法。营养物质经门静脉吸收有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，改善和维持肠黏膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位，肠内营养适合生理状态，体重增加及氮潴留优于肠外营养，并发症较少。
肠内营养的途径和输注方式
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肠内营养的途径20世纪70年代，肠内营养主要于经鼻胃管、胃造瘘管、空肠造瘘管来实现营养供给；20世纪80年代后期，喂养管技术大大进步，采用经鼻十二指肠、空肠置管，经皮内窥镜胃、空肠穿刺或空肠造瘘口置管均可实现肠内营养(EN)。[3]
肠内营养输注方式 肠内营养输注方式[4]有一次性投给、间歇性重力滴注和连续性经泵滴注3种方法。连续性经泵滴注效果最佳。肠内营养速度应该由慢到快，初起应采用低浓度的营养液，使胃肠道逐步适应营养液。
2肠内营养的护理
营养管的护理：妥善固定营养管，应防止扭曲、受压、折叠、滑脱，防止因牵拉等意外造成营养管的脱落，影响术后肠内营养的进行。我科采用3M敷料，将其剪成一条长6CM、宽2.5CM，从中间1.25CM出平均剪至4CM处，用剩余的2CM长的胶布贴于患者鼻翼，用剪开的长4CM、宽1.25CM的两条交叉围营养管绕一圈后再次固定于鼻翼，并按压固定。敷料应每天更换，若有潮湿、出油，应及时更换。营养管末端用别针固定于衣领上。管道上应有明显的标识，当肠内营养和静脉输液同时进行时，应有明显的悬挂标识。
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保护粘膜与皮肤：长期留置鼻饲管可因压迫鼻咽部粘膜而引起溃疡，应每日用石蜡油涂试润滑鼻粘膜；管饲时由于缺乏食物对口腔腺体的刺激而使唾液减少，细菌就容易滋生，因此每天应给予口腔护理2次/D或咀嚼木糖醇口香糖15分钟，早、中、晚各一次[5];若为胃肠造瘘口应保持造瘘口周围皮肤干燥，清洁。
2.1肠内营养注意保持三度：即指温度、浓度和灌注速度[6]为使肠道适应，营养液应缓慢且匀速滴入，以100ml/h为宜，有条件的应给予泵注。若初次进行肠内营养治疗，速度更应缓慢，以30ml/h为宜；待患者适应后可每日逐增20ml/h。营养液的温度应控制在38～40度左右，温度偏低会刺激肠道引起肠痉挛，易致腹痛、腹泻，温度过高，则可灼伤肠道黏膜，甚至可引起溃疡和出血[7]。若为自制营养液应现配现用，并应按比例配制，以免液体变质或营养素的流失。营养液在使用过程中应注意不要添加其他任何营养素或药物，以免破坏营养液的物理稳定性，改变其粘稠度和颗粒大小，影响输注速度和吸收效果。
2.2心理支持：应向患者及家属解释肠内营养的目的及其重要性和必要性，详细讲解肠内营养灌注的流程及可能出现的问题，向患者介绍肠内营养的优点，以增强患者的信心，使患者能积极参与。
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2.3病情观察和监测营养状况[8]：在鼻饲营养液的过程中，应加强巡视，观察，严格控制营养液滴入的速度，密切观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状并予以及时处理；对EN患者必须进行代谢与营养两方面的监测，包括记录每天出入量，测定反应代谢是否平衡的酸碱度、离子、血糖水平，反应营养水平的血白蛋白，转铁蛋白的数值等。
2.4并发症的护理：
2.4.1腹痛、腹胀：是最常见的胃肠道并发症。[9]出现消化道症状主要于营养液滴注速度过快、营养液浓度过高、液体温度过低或胃肠动力差、个体耐受差异有关。可针对具体问题解决，如减慢滴注速度，减少用量，降低浓度，给予胃动力药，更换营养制剂等方法来解决.
2.4.2 感染性并发症[10]：吸入性肺炎是EN较严重的并发症，表现为营养支持过程中突然出现呼吸急促，心率加快，发热，吐泡沫样非脓性痰。其原因在于胃排空障碍和营养管移位。因此输液时要调节好速度，使患者处于半坐卧位或床头抬高30～40cm，此体位保持到肠内营养滴注后1小时，嘱患者在鼻饲结束后不要马上做弯腰的动作，裤带不宜过紧。鼻饲过程中护士应经常询问患者有无腹胀、呃逆等不适症状。输注前检查外落的管道长度及有无胃潴留，当胃潴留体积大于150ml时，可推后滴入时间，一旦出现气促、胸闷或呛咳，应立即停止肠内营养。
, http://www.100md.com
2.4.3营养管的脱落和堵管：向患者及家属介绍肠内营养的意义，主要性及实施方法。详细讲解注意事项。妥善固定营养管并每日更换胶布。对于精神异常，烦躁不安等可能自行拔管的患者应做好预防措施。如约束上肢，并向患者家属做好解释工作，取得理解。在肠内营养时应记录外落营养管的长度并每天检查，防止管道移位。每次输注前后都应以30～40ml的温开水冲洗管道，由营养管注入药物时，将药物碾碎呈粉状，充分溶解，并在注药前后用20ml温开水冲管，以预防药物和营养液在管腔内凝结成块造成管道堵塞。另外，在配制自制营养液时应用无菌纱布过滤，减少残渣。
2.4.4代谢性并发症[11]：血糖、水、电解质紊乱也是重要并发症。糖尿病患者长期输注营养液可引起高血糖，可给予低糖配方或者皮下注射胰岛素的方法来调节血糖；低血糖都发生于长期应用要素饮食而突然停止者，所以，需停用肠内营养时可逐渐停用或经口进食再停用肠内营养，以避免低血糖的发生。使用肠内营养的过程中要定期检测电解质、血糖、体重等，应准确记录出入量。
, 百拇医药
肠内营养越来越多的应用在外科手术后的营养支持方面，其特点是操作简单，治疗安全，经济实惠，早期肠内营养可能会导致腹泻、腹胀等不适症状，但只要加强护理，防患于未然，不会给病人的恢复带来不利的影响，我们只要掌握肠内营养护理的相关知识，就能为患者提供更好的护理服务。
参考文献
[1]余梅.肠内营养的临床应用进展.护理研究，2004，18(10)下半月版：1787-1789.
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[3]江志伟，姜军，李宁，等.手术不可切除的上消化道恶性梗阻患者肠内营养支持.中华胃肠外科杂志，2002，5(3)：186.
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