马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕临床经验
益肾肾藏精，为先天之本，主生殖与发育，肾又为水火之宅，内寓真阴真阳。若肾阴不足， 治宜滋阴填精、补肾调经，常用方剂如六味地黄丸、左归丸、二至丸，药选熟地、山萸肉、山药、杞果、菟丝子、旱莲草、女贞子、制首乌等。若肾阳(气)不足， 治宜温肾助阳、益气调经，常用方剂如金匮肾气丸、右归丸，药选熟地、山萸肉、山药、杜仲、菟丝子、鹿角霜、肉桂、制附子、仙灵脾等。余如肝郁伤脾，治宜疏肝理脾，常用方剂如逍遥散、痛泻要方等;脾肾阳虚，治宜温肾健脾，常用方剂如四神丸、真武汤等;肝肾阴虚，治宜滋肾养肝，常用方剂如滋水清肝饮、一贯煎等。
1.2四期调周，各有侧重
排卵功能障碍涉及到两个方面，其一是卵子发育障碍，二是卵子排出障碍，任何一方出现问题均能引起排卵功能障碍而导致不孕。马师认为：卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，而卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动，肝之疏泄，冲任气血调畅。肾虚血瘀型无排卵性不孕症在临床中最为常见。治疗时予以补肾、疏肝、活血三大法，补肾为本，疏肝理气、活血化瘀为标。
, 百拇医药
在月经周期当中，马师认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其它各期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致不孕症。因此临床上马师常在运用四期调周法的同时，对卵子发育障碍者重在经后期补肾的治疗，对卵子排出障碍者重在经间期益肾活血的治疗。具体如下：
经后期、经间期、经前期、月经期、分别采用益肾补血→补血活血→温肾理气→活血调经。顺应周期的方剂：加减四五二合方I→助孕汤→加减四五二合方II→经期活血汤。B超监测：卵泡增长速度缓慢者或排卵前子宫内膜厚度小于10mm者加重补肾药物之力。对于卵泡直径大于18-22mm，72小时内仍不缩小而且急剧增长者加重活血药物之力。
月经周期第5天开始服用加减四五二合方I 4-6剂：菟丝子15g、桑椹子15g，枸杞子15、女贞子15g、当归15g、熟地15g、白芍15g、墨旱莲15g。卵子发育障碍者菟丝子增为30g加山药20g、山萸肉15g、川断15g。有痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g。
, http://www.100md.com
月经前14天左右用助孕汤：桃仁10g、红花15g、当归10g、丹参15g、益母草15g，制香附10g赤白芍各10g、泽兰叶15g、仙灵脾15g、菟丝子15g、桑椹子15g，枸杞子15g。对卵子排出障碍者加红花30g、益母草30g加皂刺15g、路路通15g、穿山甲3g(冲服)。有痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g、南星10g、法半夏10g、石菖蒲10g。
经前期(排卵后到经潮前):方选四五二合方II加减，药物组成:菟丝子15g， 枸杞子15g，覆盆子15g，仙茅15g，仙灵脾15g，鹿角霜10g，巴戟天15g，川断15g，山萸肉12g，当归10g，川芎0g，熟地15g，赤芍10g，延胡索10g，香附10g。诸药合用，具有“水中补火”之功，以达暖宫种子之目的。
月经期治以理气活血调经，以排经通畅为要;治以经期活血汤加减方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g。川牛膝10g小腹寒者加小茴香20g，乌药10g;痰湿盛加苍术30g，石菖蒲10g。同时，要注意活血理气药之运用须恰当，谨防孕育之时暗伤胎孕。
, http://www.100md.com
1.3病证相参，有的放矢
马教授不仅注重中医辨证施治，而且还注意辨病，主张审因寻源，证病同治。对于顽固性排卵障碍性不孕，马教授常结合现代检查手段，综合分析，找出原因，结合中医的辩证，据因辩证，制定相应的法则，并创立相应的方剂，形成病、因、证相参的学术思想，提纲挈领，使治疗事半功倍，有的放矢。
1.3.1多囊卵巢综合征
对多囊卵巢综合征马教授认为：多因肝脾肾三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，二者互为因果作用于机体而致病。
治疗以益肾健脾柔肝，化瘀通络祛痰，调周助孕。由菟丝子30g、仙茅15g、仙灵脾15g、熟地黄15g、山茱萸15g、泽泻10g、茯苓15g、苍术15g、白术15g、陈皮10g、制半夏10g、生薏米30g、车前草15g、香附10g、夏枯草10g、穿山甲6g、昆布15g组成基本方。合并高泌乳素血症者常按肾虚肝郁证治加炒麦芽60g、柴胡15g、郁金10g、丹皮10g、栀子10g。合并高胰岛素血症和高睾酮血症时，常按阴虚血瘀治疗加当归10g、白芍10g、黄精10g、麦冬15g、皂角刺10g。合并肾上腺皮质功能亢进(皮质醇和脱氢表雄酮水平升高)时，宜温补肾阳，加紫石英10g、巴戟天10g。
, 百拇医药
1.3.2泌乳素血症不孕
对高泌乳素血症马教授认为 ：本病多由情志不遂，肝郁气结，冲任不调，血海盈溢失常所致 。肝郁化火，经血不能下达胞宫，上逆则为乳汁，胞络失养则闭经或月经稀少，甚至不孕。
治疗应以疏肝降逆，回乳调经为主。方用抑乳方(自拟)：归尾 15g，赤白芍各 10g，红花 10g，川牛膝 30g，柴胡 15g，生甘草3g，白术 15g，茯苓 15g，麦芽各 100g，炒芡实 20g，丹皮 10g，并按月经周期各个不同阶段予以加减，排卵期加三棱 、莪术各15g，刘寄奴 15g，制香附10g，皂角刺10g，路路通10g；黄体期去红花加菟丝子 30g，巴戟天15g，仙茅15g，仙灵脾15g，炒杜仲15g；月经期停服中药 。治疗时马教授常配合西药溴隐亭。
1.3.3未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)
对未破裂卵泡黄素化综合征马师认为未破裂卵泡黄素化综合征中医上可以无症候，有时舌上有瘀点。属小卵泡黄素化者，常伴有带下量少或无、阴道干涩、腰膝酸软等症，多以精血虚寒为主，以补肾阳、填肾精为治则，常用菟丝子30g、桑椹子15g，枸杞子15g、仙灵脾15g、鹿角霜15g、巴戟天10g、熟地15g等。对卵泡滞留型或大卵泡型，此类患者因长期不孕而处于精神紧张和应激状态中，或因卵巢局部炎症粘连等导致卵泡不破裂，多偏于气机阻滞，宜在补肾基础上理气活血，常以上方加赤芍10g郁金10g、香附10g、丹参15g、益母草30g、皂刺15g、路路通15g、穿山甲3g(冲服)以利排卵。于月经11-16天服用。
, http://www.100md.com
1.3.4卵巢早衰(POF)
对卵巢早衰马教授认为卵巢早衰以肾虚为主要病机，肝郁脾虚血瘀为兼证。
治以补肾疏肝健脾活血，方用归肾丸为主(菟丝子30g、枸杞15g、山药20g当归10g、杜仲15g、牛膝15g、熟地15g、白芍10g、仙灵脾15g、山萸肉15g、茯苓10g)随证加减。偏有热象加地骨皮10g、丹皮10g、女贞子20g，偏有寒象者加肉从蓉15g、桂枝15g、艾叶10g，有肝郁者加柴胡15g、郁金15g、香附15g。瘀者加赤芍10g、桃仁10g、益母草30g。
1.3.5黄体功能不健
对黄体功能不健马教授认为黄体期是肾阳气充盛、肝阳气升发疏泄的旺盛时期，若肾阳不足失于温煦，肝气郁结失于疏泄，则阳气升发不及，不能达到和维持较高的基础体温，以致黄体发育不健，正如《女科经纶》曰：“肾阳虚寒，不能系胞，故令无子”。黄体功能不健多由卵泡期卵泡发育不良引起，故治疗应从卵泡期开始。
, http://www.100md.com
临床上马教授常采用补肾调肝法 ，同时结合月经周期阴阳消长变化规律用药。方用当归10g、白芍15g、枸杞子15g、覆盆子15g、菟丝子30g、柴胡15g、香附15g、仙茅15g、仙灵脾15g为基础方。卵泡期加熟地、山萸肉，填补精血 使，血海满盈 ，胞宫充盛 ，为精卵结合做好物质准备。排卵期加川芎15g、红花30g、益母草30g、路路通15g、皂角刺15g。黄体期阳气渐升 ，此时应顺应阴阳自然变化过程 ，在阴精充盛的基础上温肾调冲 ，于基础方中加入巴戟天15g、紫河车15g、鹿角霜10g等温阳助阳之品 ，使胞宫既得滋养 ，又得温煦 ，为受精卵着床创造良好的条件。行经期用活血汤加减，方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g，川牛膝30g，小茴10g，乌药10g。
参考文献
[1]丰有吉，沈坚.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：394.
[2]杨晶，栗娟.中西医结合治疗不孕不育症[M].北京：人民军医出版社，2008：97.
[3]罗丽兰 .不 孕与不育[M].北 京 ：人 民卫生 出版社 ，1999：64.
[4]黄健玲，李丽芸.不孕症中西医结合治疗.北京:人民卫生出版社，2006.386
作者简介：徐冰，女，生于1969年12月，硕士研究生学历，主治医师。工作单位：南阳市第二人民医院中医妇科。邮政编码：473000。手机：15237767886。E-mail：xubing2006@163.com, 百拇医药
1.2四期调周，各有侧重
排卵功能障碍涉及到两个方面，其一是卵子发育障碍，二是卵子排出障碍，任何一方出现问题均能引起排卵功能障碍而导致不孕。马师认为：卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关，而卵子的正常排出有赖于肾阳鼓动，肝之疏泄，冲任气血调畅。肾虚血瘀型无排卵性不孕症在临床中最为常见。治疗时予以补肾、疏肝、活血三大法，补肾为本，疏肝理气、活血化瘀为标。
, 百拇医药
在月经周期当中，马师认为卵泡的生成和排出在时间上虽与经后期关系最为密切，但由于月经周期是一个循环往复的整体，故其它各期的异常，也将会使阴阳消长失衡，而出现排卵缺陷，致不孕症。因此临床上马师常在运用四期调周法的同时，对卵子发育障碍者重在经后期补肾的治疗，对卵子排出障碍者重在经间期益肾活血的治疗。具体如下：
经后期、经间期、经前期、月经期、分别采用益肾补血→补血活血→温肾理气→活血调经。顺应周期的方剂：加减四五二合方I→助孕汤→加减四五二合方II→经期活血汤。B超监测：卵泡增长速度缓慢者或排卵前子宫内膜厚度小于10mm者加重补肾药物之力。对于卵泡直径大于18-22mm，72小时内仍不缩小而且急剧增长者加重活血药物之力。
月经周期第5天开始服用加减四五二合方I 4-6剂：菟丝子15g、桑椹子15g，枸杞子15、女贞子15g、当归15g、熟地15g、白芍15g、墨旱莲15g。卵子发育障碍者菟丝子增为30g加山药20g、山萸肉15g、川断15g。有痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g。
, http://www.100md.com
月经前14天左右用助孕汤：桃仁10g、红花15g、当归10g、丹参15g、益母草15g，制香附10g赤白芍各10g、泽兰叶15g、仙灵脾15g、菟丝子15g、桑椹子15g，枸杞子15g。对卵子排出障碍者加红花30g、益母草30g加皂刺15g、路路通15g、穿山甲3g(冲服)。有痰湿者加茯苓15g、苍术15g、广陈皮10g、香附10g、南星10g、法半夏10g、石菖蒲10g。
经前期(排卵后到经潮前):方选四五二合方II加减，药物组成:菟丝子15g， 枸杞子15g，覆盆子15g，仙茅15g，仙灵脾15g，鹿角霜10g，巴戟天15g，川断15g，山萸肉12g，当归10g，川芎0g，熟地15g，赤芍10g，延胡索10g，香附10g。诸药合用，具有“水中补火”之功，以达暖宫种子之目的。
月经期治以理气活血调经，以排经通畅为要;治以经期活血汤加减方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g。川牛膝10g小腹寒者加小茴香20g，乌药10g;痰湿盛加苍术30g，石菖蒲10g。同时，要注意活血理气药之运用须恰当，谨防孕育之时暗伤胎孕。
, http://www.100md.com
1.3病证相参，有的放矢
马教授不仅注重中医辨证施治，而且还注意辨病，主张审因寻源，证病同治。对于顽固性排卵障碍性不孕，马教授常结合现代检查手段，综合分析，找出原因，结合中医的辩证，据因辩证，制定相应的法则，并创立相应的方剂，形成病、因、证相参的学术思想，提纲挈领，使治疗事半功倍，有的放矢。
1.3.1多囊卵巢综合征
对多囊卵巢综合征马教授认为：多因肝脾肾三脏功能失调，外因以痰湿之邪侵袭为主，二者互为因果作用于机体而致病。
治疗以益肾健脾柔肝，化瘀通络祛痰，调周助孕。由菟丝子30g、仙茅15g、仙灵脾15g、熟地黄15g、山茱萸15g、泽泻10g、茯苓15g、苍术15g、白术15g、陈皮10g、制半夏10g、生薏米30g、车前草15g、香附10g、夏枯草10g、穿山甲6g、昆布15g组成基本方。合并高泌乳素血症者常按肾虚肝郁证治加炒麦芽60g、柴胡15g、郁金10g、丹皮10g、栀子10g。合并高胰岛素血症和高睾酮血症时，常按阴虚血瘀治疗加当归10g、白芍10g、黄精10g、麦冬15g、皂角刺10g。合并肾上腺皮质功能亢进(皮质醇和脱氢表雄酮水平升高)时，宜温补肾阳，加紫石英10g、巴戟天10g。
, 百拇医药
1.3.2泌乳素血症不孕
对高泌乳素血症马教授认为 ：本病多由情志不遂，肝郁气结，冲任不调，血海盈溢失常所致 。肝郁化火，经血不能下达胞宫，上逆则为乳汁，胞络失养则闭经或月经稀少，甚至不孕。
治疗应以疏肝降逆，回乳调经为主。方用抑乳方(自拟)：归尾 15g，赤白芍各 10g，红花 10g，川牛膝 30g，柴胡 15g，生甘草3g，白术 15g，茯苓 15g，麦芽各 100g，炒芡实 20g，丹皮 10g，并按月经周期各个不同阶段予以加减，排卵期加三棱 、莪术各15g，刘寄奴 15g，制香附10g，皂角刺10g，路路通10g；黄体期去红花加菟丝子 30g，巴戟天15g，仙茅15g，仙灵脾15g，炒杜仲15g；月经期停服中药 。治疗时马教授常配合西药溴隐亭。
1.3.3未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)
对未破裂卵泡黄素化综合征马师认为未破裂卵泡黄素化综合征中医上可以无症候，有时舌上有瘀点。属小卵泡黄素化者，常伴有带下量少或无、阴道干涩、腰膝酸软等症，多以精血虚寒为主，以补肾阳、填肾精为治则，常用菟丝子30g、桑椹子15g，枸杞子15g、仙灵脾15g、鹿角霜15g、巴戟天10g、熟地15g等。对卵泡滞留型或大卵泡型，此类患者因长期不孕而处于精神紧张和应激状态中，或因卵巢局部炎症粘连等导致卵泡不破裂，多偏于气机阻滞，宜在补肾基础上理气活血，常以上方加赤芍10g郁金10g、香附10g、丹参15g、益母草30g、皂刺15g、路路通15g、穿山甲3g(冲服)以利排卵。于月经11-16天服用。
, http://www.100md.com
1.3.4卵巢早衰(POF)
对卵巢早衰马教授认为卵巢早衰以肾虚为主要病机，肝郁脾虚血瘀为兼证。
治以补肾疏肝健脾活血，方用归肾丸为主(菟丝子30g、枸杞15g、山药20g当归10g、杜仲15g、牛膝15g、熟地15g、白芍10g、仙灵脾15g、山萸肉15g、茯苓10g)随证加减。偏有热象加地骨皮10g、丹皮10g、女贞子20g，偏有寒象者加肉从蓉15g、桂枝15g、艾叶10g，有肝郁者加柴胡15g、郁金15g、香附15g。瘀者加赤芍10g、桃仁10g、益母草30g。
1.3.5黄体功能不健
对黄体功能不健马教授认为黄体期是肾阳气充盛、肝阳气升发疏泄的旺盛时期，若肾阳不足失于温煦，肝气郁结失于疏泄，则阳气升发不及，不能达到和维持较高的基础体温，以致黄体发育不健，正如《女科经纶》曰：“肾阳虚寒，不能系胞，故令无子”。黄体功能不健多由卵泡期卵泡发育不良引起，故治疗应从卵泡期开始。
, http://www.100md.com
临床上马教授常采用补肾调肝法 ，同时结合月经周期阴阳消长变化规律用药。方用当归10g、白芍15g、枸杞子15g、覆盆子15g、菟丝子30g、柴胡15g、香附15g、仙茅15g、仙灵脾15g为基础方。卵泡期加熟地、山萸肉，填补精血 使，血海满盈 ，胞宫充盛 ，为精卵结合做好物质准备。排卵期加川芎15g、红花30g、益母草30g、路路通15g、皂角刺15g。黄体期阳气渐升 ，此时应顺应阴阳自然变化过程 ，在阴精充盛的基础上温肾调冲 ，于基础方中加入巴戟天15g、紫河车15g、鹿角霜10g等温阳助阳之品 ，使胞宫既得滋养 ，又得温煦 ，为受精卵着床创造良好的条件。行经期用活血汤加减，方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g，川牛膝30g，小茴10g，乌药10g。
参考文献
[1]丰有吉，沈坚.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：394.
[2]杨晶，栗娟.中西医结合治疗不孕不育症[M].北京：人民军医出版社，2008：97.
[3]罗丽兰 .不 孕与不育[M].北 京 ：人 民卫生 出版社 ，1999：64.
[4]黄健玲，李丽芸.不孕症中西医结合治疗.北京:人民卫生出版社，2006.386
作者简介：徐冰，女，生于1969年12月，硕士研究生学历，主治医师。工作单位：南阳市第二人民医院中医妇科。邮政编码：473000。手机：15237767886。E-mail：xubing2006@163.com, 百拇医药