马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕临床经验
【摘要】对马春芬治疗排卵功能障碍性不孕临床经验进行总结，介绍其治病特色。马春芬教授治疗排卵功能障碍性不孕强调求子之道，必先调经；四期调周，各有侧重；辨病与辨证相结合等方法，取得很好的临床效果，值得临床推广应用。
【关键词】排卵功能障碍；不孕；临床经验；马春芬
马春芬教授博学前贤对不孕症之评述，潜心妇科临床三十余载，勤于探索，不断总结，对不孕症各类别，如排卵功能障碍性不孕、输卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨证结合辨病，独树一帜，取得显著临床疗效，被誉为“送子观音”。现将其对排卵功能障碍性不孕临证经验总结如下：
排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全。无排卵包括卵泡发育障碍和卵子排出障碍，主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常导致无排卵，伴发的疾病有：先天性卵巢发育不良，席汉氏综合征，无排卵型功能失调性子宫出血，多囊卵巢综合征，高催乳素血症，未破裂卵泡黄素化综合征，卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵，可呈现闭经、月经后期、月经量少、崩漏、不孕症等。黄体功能不全指：黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发的疾病有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或早期自然流产等病，可见于月经先期、月经过少、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。
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1.1求子之道，必先调经
祖国医学强调“有诸内者，必形之于外”，月经正常是卵子能正常发育、成熟及逸出的外在表现，同时也是形成胎孕的前提条件，故临床上排卵障碍性不孕的主症常表现为月经异常。
马教授治疗不孕症时非常重视月经病的调理。治疗月经病常分二个阶段：一、先采用辨证论治的方法消除症状，使经闭者月经来潮，使崩漏者流塞血止，使月经紊乱者经侯如期而至。二、然后运用调经四步法，即“经前攻，经期活，经后补，平素调”调理善后。
1.1.1第一阶段：辨证论治，消除症状
1)闭经、月经后错
马师将闭经分为虚性闭经和实性闭经二大类。前者多以肾虚为主，后者多以气滞血瘀为主。
治疗上，马教授根据虚实不同在辨证基础上采用“通补交替，定时而攻”的方法，或先攻后补，或先补后攻。具体用法：虚证明显者以调经助孕汤为主随证加减。具体方法：虚证明显者以调经助孕汤为主随证加减，补益精血。基础方: 调经助孕汤 (熟地黄20 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，枸杞子15 g， 车前子，紫河车， 伴血瘀者加川牛膝、三棱、莪术。痰湿者加制苍术、制香附、制南星、陈皮、制半夏、茯苓)、广郁金、炒枳壳、丹参、全瓜蒌、泽泻等。服用半月左右再选用活血攻下汤(自拟方): 桃仁10g、红花30g、赤白芍各15g、川芎10g三棱15g、文术15g、川牛膝30g、泽兰15g，当归15g、丹参25g，川芎10g，枳壳10g，香附0g，降香10g。活血通经，引血下行，促进月经来潮，服一周左右。或轮流交替服用。对于虚实不明显者常辅以超声观察子宫内膜的厚度，若彩超提示子宫内膜菲薄，则以补为主，补益精血，若彩超提示子宫内膜接近10mm，则以攻为主，活血通经。
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2)月经先期
气虚者，基础方:圣愈汤去川芎，加太子参25 g，黄芪25 g，当归15 g，白芍15 g，熟地黄20 g。加减:月经先期有热象者加生地黄15 g，黄芩15 g，藕节15 g;月经量多，经期延长者加乌贼骨15 g，茜草炭12 g，炒荆芥6 g;肾虚腰痛者加川断20 g，杜仲15 g，甘草6 g。血热者，基础方:两地汤加牡丹皮10g，黄芩12 g，黄连6 g，甘草6 g。
3)崩漏所致不孕
在临证时，马教授本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，推崇“塞流、澄源、复旧”三大治法。她认为“虚、瘀、热”是本病辩证的关键，并根据多年的临床体会，将崩漏分为血热型、脾虚型、血瘀型进行辨证论治。辨证用药时根据“血遇黑则止，炭药通于肾”吾师惯用炭药“贯众炭、生地炭、炒丹皮凉血止血，芥穗炭既能引血归经又能除冲任伏热，棕榈炭涩血止血，为防止血留瘀，加茜草炭，蒲黄炭，血余炭”等。
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血热者，治以清热凉血，固冲止血；或滋阴清热，固冲止血。方用清热止血汤(自拟方)：乌贼骨15 克，茜草炭15 g，黑荆芥10g，生地炭 10 克，藕节15克，生地榆 15 克，仙鹤草 15 克，升麻炭15g，生甘草 3 克。虚热者白芍炭 15 克，女贞子 15 克，旱莲草 15克，熟地炭20克，阿胶 10克(烊化服)。实热者加黑栀子 15 克、黄芩炭 15克、丹皮10克。
脾虚者，基础方:固冲止血汤(自拟方)：黄芪30g、党参15g、山药30g、白术炭15g、升麻炭15g，煅龙牡各15g，甘草3 g。加减:出血不止加乌贼骨15 g，茜草炭15 g，黑荆芥6 g，甘草6 g;月经量大加三七粉、地榆炭、贯众炭;出血日久加金银花、连翘。气血双亏者，黄芪量可用60g。
气滞血瘀者，基础方:活血止血汤(自拟方)：桃仁10g，红花30g，当归15g赤芍15g，阿胶15 g，川牛膝15 g，灵脂炭15 g，蒲黄炭15 g，鸡血藤25 g， 升麻炭15g，甘草6 g。
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1.1.2第二阶段：三期调治，固本善后。
月经不调症状消失后，马师采用“经前攻，经期活，经后补，平素调”的方法固本善后。
1)经前宜攻，疏通经脉
马教授主张经前使用攻法，可使气血调畅，经脉流通， 有利于经血的生成，并保证月经如期而潮。临证时马老师常以活血攻下汤(自拟方):桃仁10g、红花30g、赤芍15g、川牛膝30g、泽兰15g，当归15g、丹参15g，川芎10g，枳壳10g，木香10g，降香10g，三棱15g文术15g。
2)经期宜活，祛旧生新
马师认为胞宫所蓄之血，只有及时排出体外，才能保证血脉的正常循行，若经血排出不畅，蓄积于体内，日久必致气血凝滞，甚则形成症瘕积聚。治以活血祛瘀汤加减方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g。川牛膝10g小茴香10g，乌药10g;痰湿盛加苍术30g，石菖蒲10g。月经量多者加黄芪30g党参15g既可防气随血脱又可益气固脱。
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3)经后宜补，补养精血
马师认为经期由于血液不断地排出体外，那么经后机体的气血就处于相对不足状态，因此主张经后宜采用补法以滋补肝肾，益气养血。用四二五合方加减：菟丝子30g、桑椹子15g、枸杞子15g、女贞子15g、当归15g、白芍15g、熟地20g、仙茅15g、仙灵脾15g、白术15g、山药10g。
4)平素宜调，澄源治本
临证时马师强调注重肝脾肾三脏，以气血为本，以阴阳为纲，把握虚实病机，提纲挚领，选方用药，以下为马师常用的方法：
调肝若肝血不足，治宜养血补肝、调经理冲，常用方剂如四物汤，药选当归、熟地、白芍、杞果、山萸肉、黄精、何首乌、阿胶等。若肝郁气滞，治宜疏肝解郁、理气调经，常用方剂如四逆散、柴胡疏肝散，药选柴胡、枳壳、芍药、香附、木香、郁金、青陈皮等。若肝郁化火，治宜清肝解郁、凉血调经，常用方剂如丹栀逍遥散，药选丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、夏枯草、川楝子等。
理脾脾主运化，升清，故前人认为脾胃为“后天之本”“气血生化之源”， 若脾失健运，气血生化无源，治宜益气健脾、养血调经，常用方剂如八珍汤、人参养荣汤，药选人参、黄芪、茯苓、白术、当归、熟地、白芍、陈皮、山药等。脾主统血，喜燥而恶湿。若脾虚湿盛， 治宜健脾、除湿、调经，常用方剂如苍附导痰汤、参苓白术散，药选党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、苡米、白扁豆、枳实、南星、白芥子等。若脾失统摄，治宜健脾益气，固冲摄血，常用方剂如归脾汤、补中益气汤，药选人参、白术、黄芪、柴胡、升麻、当归、陈皮、木香、炙甘草、大枣等。, http://www.100md.com(徐冰)
【关键词】排卵功能障碍；不孕；临床经验；马春芬
马春芬教授博学前贤对不孕症之评述，潜心妇科临床三十余载，勤于探索，不断总结，对不孕症各类别，如排卵功能障碍性不孕、输卵管性不孕以及免疫性不孕等，辨证结合辨病，独树一帜，取得显著临床疗效，被誉为“送子观音”。现将其对排卵功能障碍性不孕临证经验总结如下：
排卵障碍包括无排卵和黄体功能不全。无排卵包括卵泡发育障碍和卵子排出障碍，主要原因是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能性或器质性异常导致无排卵，伴发的疾病有：先天性卵巢发育不良，席汉氏综合征，无排卵型功能失调性子宫出血，多囊卵巢综合征，高催乳素血症，未破裂卵泡黄素化综合征，卵巢早衰及甲状腺、肾上腺皮质功能失调等所致的无排卵，可呈现闭经、月经后期、月经量少、崩漏、不孕症等。黄体功能不全指：黄体分泌孕酮不足或黄体过早萎缩，伴发的疾病有：月经失调、子宫内膜异位症、高催乳素血症、早期流产或早期自然流产等病，可见于月经先期、月经过少、经行乳胀、暗产、滑胎、不孕症等。
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1.1求子之道，必先调经
祖国医学强调“有诸内者，必形之于外”，月经正常是卵子能正常发育、成熟及逸出的外在表现，同时也是形成胎孕的前提条件，故临床上排卵障碍性不孕的主症常表现为月经异常。
马教授治疗不孕症时非常重视月经病的调理。治疗月经病常分二个阶段：一、先采用辨证论治的方法消除症状，使经闭者月经来潮，使崩漏者流塞血止，使月经紊乱者经侯如期而至。二、然后运用调经四步法，即“经前攻，经期活，经后补，平素调”调理善后。
1.1.1第一阶段：辨证论治，消除症状
1)闭经、月经后错
马师将闭经分为虚性闭经和实性闭经二大类。前者多以肾虚为主，后者多以气滞血瘀为主。
治疗上，马教授根据虚实不同在辨证基础上采用“通补交替，定时而攻”的方法，或先攻后补，或先补后攻。具体用法：虚证明显者以调经助孕汤为主随证加减。具体方法：虚证明显者以调经助孕汤为主随证加减，补益精血。基础方: 调经助孕汤 (熟地黄20 g，当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，枸杞子15 g， 车前子，紫河车， 伴血瘀者加川牛膝、三棱、莪术。痰湿者加制苍术、制香附、制南星、陈皮、制半夏、茯苓)、广郁金、炒枳壳、丹参、全瓜蒌、泽泻等。服用半月左右再选用活血攻下汤(自拟方): 桃仁10g、红花30g、赤白芍各15g、川芎10g三棱15g、文术15g、川牛膝30g、泽兰15g，当归15g、丹参25g，川芎10g，枳壳10g，香附0g，降香10g。活血通经，引血下行，促进月经来潮，服一周左右。或轮流交替服用。对于虚实不明显者常辅以超声观察子宫内膜的厚度，若彩超提示子宫内膜菲薄，则以补为主，补益精血，若彩超提示子宫内膜接近10mm，则以攻为主，活血通经。
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2)月经先期
气虚者，基础方:圣愈汤去川芎，加太子参25 g，黄芪25 g，当归15 g，白芍15 g，熟地黄20 g。加减:月经先期有热象者加生地黄15 g，黄芩15 g，藕节15 g;月经量多，经期延长者加乌贼骨15 g，茜草炭12 g，炒荆芥6 g;肾虚腰痛者加川断20 g，杜仲15 g，甘草6 g。血热者，基础方:两地汤加牡丹皮10g，黄芩12 g，黄连6 g，甘草6 g。
3)崩漏所致不孕
在临证时，马教授本着“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，推崇“塞流、澄源、复旧”三大治法。她认为“虚、瘀、热”是本病辩证的关键，并根据多年的临床体会，将崩漏分为血热型、脾虚型、血瘀型进行辨证论治。辨证用药时根据“血遇黑则止，炭药通于肾”吾师惯用炭药“贯众炭、生地炭、炒丹皮凉血止血，芥穗炭既能引血归经又能除冲任伏热，棕榈炭涩血止血，为防止血留瘀，加茜草炭，蒲黄炭，血余炭”等。
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血热者，治以清热凉血，固冲止血；或滋阴清热，固冲止血。方用清热止血汤(自拟方)：乌贼骨15 克，茜草炭15 g，黑荆芥10g，生地炭 10 克，藕节15克，生地榆 15 克，仙鹤草 15 克，升麻炭15g，生甘草 3 克。虚热者白芍炭 15 克，女贞子 15 克，旱莲草 15克，熟地炭20克，阿胶 10克(烊化服)。实热者加黑栀子 15 克、黄芩炭 15克、丹皮10克。
脾虚者，基础方:固冲止血汤(自拟方)：黄芪30g、党参15g、山药30g、白术炭15g、升麻炭15g，煅龙牡各15g，甘草3 g。加减:出血不止加乌贼骨15 g，茜草炭15 g，黑荆芥6 g，甘草6 g;月经量大加三七粉、地榆炭、贯众炭;出血日久加金银花、连翘。气血双亏者，黄芪量可用60g。
气滞血瘀者，基础方:活血止血汤(自拟方)：桃仁10g，红花30g，当归15g赤芍15g，阿胶15 g，川牛膝15 g，灵脂炭15 g，蒲黄炭15 g，鸡血藤25 g， 升麻炭15g，甘草6 g。
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1.1.2第二阶段：三期调治，固本善后。
月经不调症状消失后，马师采用“经前攻，经期活，经后补，平素调”的方法固本善后。
1)经前宜攻，疏通经脉
马教授主张经前使用攻法，可使气血调畅，经脉流通， 有利于经血的生成，并保证月经如期而潮。临证时马老师常以活血攻下汤(自拟方):桃仁10g、红花30g、赤芍15g、川牛膝30g、泽兰15g，当归15g、丹参15g，川芎10g，枳壳10g，木香10g，降香10g，三棱15g文术15g。
2)经期宜活，祛旧生新
马师认为胞宫所蓄之血，只有及时排出体外，才能保证血脉的正常循行，若经血排出不畅，蓄积于体内，日久必致气血凝滞，甚则形成症瘕积聚。治以活血祛瘀汤加减方药:当归15g，赤芍15g，川芎10g，益母草15g，制香附10g，桃仁10g，丹参10g，泽兰10g。川牛膝10g小茴香10g，乌药10g;痰湿盛加苍术30g，石菖蒲10g。月经量多者加黄芪30g党参15g既可防气随血脱又可益气固脱。
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3)经后宜补，补养精血
马师认为经期由于血液不断地排出体外，那么经后机体的气血就处于相对不足状态，因此主张经后宜采用补法以滋补肝肾，益气养血。用四二五合方加减：菟丝子30g、桑椹子15g、枸杞子15g、女贞子15g、当归15g、白芍15g、熟地20g、仙茅15g、仙灵脾15g、白术15g、山药10g。
4)平素宜调，澄源治本
临证时马师强调注重肝脾肾三脏，以气血为本，以阴阳为纲，把握虚实病机，提纲挚领，选方用药，以下为马师常用的方法：
调肝若肝血不足，治宜养血补肝、调经理冲，常用方剂如四物汤，药选当归、熟地、白芍、杞果、山萸肉、黄精、何首乌、阿胶等。若肝郁气滞，治宜疏肝解郁、理气调经，常用方剂如四逆散、柴胡疏肝散，药选柴胡、枳壳、芍药、香附、木香、郁金、青陈皮等。若肝郁化火，治宜清肝解郁、凉血调经，常用方剂如丹栀逍遥散，药选丹皮、栀子、柴胡、当归、白芍、茯苓、白术、薄荷、夏枯草、川楝子等。
理脾脾主运化，升清，故前人认为脾胃为“后天之本”“气血生化之源”， 若脾失健运，气血生化无源，治宜益气健脾、养血调经，常用方剂如八珍汤、人参养荣汤，药选人参、黄芪、茯苓、白术、当归、熟地、白芍、陈皮、山药等。脾主统血，喜燥而恶湿。若脾虚湿盛， 治宜健脾、除湿、调经，常用方剂如苍附导痰汤、参苓白术散，药选党参、白术、茯苓、陈皮、半夏、砂仁、苡米、白扁豆、枳实、南星、白芥子等。若脾失统摄，治宜健脾益气，固冲摄血，常用方剂如归脾汤、补中益气汤，药选人参、白术、黄芪、柴胡、升麻、当归、陈皮、木香、炙甘草、大枣等。, http://www.100md.com(徐冰)