腰硬联合阻滞麻醉应用于分娩镇痛的临床体会
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【摘要】 目的 观察腰麻硬膜外联合阻滞麻醉(CSEA)用于分娩镇痛的效果及对产程和母婴的影响。并探讨其应用的可行性，安全性。方法 选择ASAⅠ～Ⅱ级，单胎足月头位，自愿接受镇痛分娩的初产妇60例作为观察组，观察组于宫口开大2～3 cm时，行蛛网膜下腔穿刺术，注入罗哌卡因2 mg及芬太尼25 μg混合液2 ml，再经硬膜外导管自动持续泵入0.125%罗哌卡因8 ml/h(每毫升含芬太尼2 μg)，镇痛维持到分娩结束。选择同期条件相同、已临产、无镇痛的60例初产妇作为对照组，比较两组产妇的生命体征，总产程时间以及胎儿的Apgar评分。结果 观察组镇痛有效率为100%。两组相比，产程时间，产妇生命体征及胎儿Apgar评分均无显著差异。结论CSEA用于分娩镇痛起效快，效果好，可控性强，安全性高，对母婴无不良影响。
【关键词】 腰麻硬膜外联合阻滞；分娩镇痛；罗哌卡因；芬太尼
分娩镇痛是产妇、家属及医护人员的共同心愿，也是国内外妇产科、麻醉科医师共同关注的课题。近几年来，硬膜外阻滞麻醉是目前国内最有效的分娩镇痛方法。我院自2008年12月起，采用最新的腰麻硬膜外联合阻滞麻醉方法(CSEA)，对部分产妇进行了分娩镇痛，取得较满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择ASAⅠ～Ⅱ级，孕周为37～42周、单胎头位、宫口开到2～3 cm，出凝血检查无异常，无阴道分娩禁忌证并且自愿接受分娩镇痛的初产妇60例作为观察组。另随机抽取同期条件相当未实施镇痛的正常分娩者60例作为对照组(以观察生命体征及相关指标)。两组的身高，体重，孕周等相关因素差异无统计学意义(表1)。
1.2方法观察组于宫口开大2～3 cm时，由助产士常规行阴道检查及人工破膜，在排除头盆不称及胎儿窘迫后，即开始行腰-硬膜外联合阻滞镇痛分娩。于L2-3间隙穿刺硬膜外腔成功后，取25号特细针置入穿刺针空芯中，刺入蛛网膜下腔，回抽有脑脊液流出时，鞘内注入罗哌卡因2 mg及芬太尼25μg混合液2 ml，取出腰穿针向头侧置入硬膜外导管3 cm后改平卧，调整麻醉平面在T10以下。同时监测产妇血压，心率，SPO2。产妇常规鼻导管吸氧，氧流量2 L/min。硬膜外导管接PCEA泵，经硬膜外导管持续泵入(0.1%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml混合药液) 8 ml/h，锁定时间20 min，PCEA为2 ml/次。当宫口开大8～9 cm时，关闭镇痛泵，直至胎儿娩出，之后再开放镇痛泵，以利软产道检查及会阴切口缝合。对照组也于宫口开大2～3 cm时，常规行阴道检查及人工破膜，以排除头盆不称及胎儿窘迫，但产程中不给任何镇痛药物。两组孕妇破膜后观察1～2 h，如出现宫缩乏力，均给予5%GS500 ml 催产素2.5 U静脉滴注。
1.3观察项目
1.3.1监测产妇血压、心率、呼吸、SpO2，并分别记录镇痛前及镇痛后5、10、30 min两组的结果。上胎心监测仪，持续监测胎心及宫缩情况，根据需要调节催产素用量。
1.3.2产程时间(只记活跃期及第二产程时间)。
1.3.3新生儿Apgar评分：胎儿娩出后1、5 min。
1.3.4观察产妇分娩期间出现的不良反应。
1.3.5观察两组产妇在第一产程和第二产程对疼痛的反应。
1.4统计分析所有数据均以均数±标准差( ±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2结果
两组产妇产程中血压、心率、呼吸、SpO2均在正常范围。观察组及对照组两组产妇在镇痛之前均感疼痛难忍，观察组产妇大约在用药后5 min左右，疼痛即明显缓解或消失，除5例产妇因胎儿宫内窘迫而行剖宫产外，观察组产妇第一产程镇痛满意率为95%(57/60)，基本满意率为5%(3/60)，无不满意产妇；第二产程中满意率为20%(12/60)，基本满意率为60%(36/60)，不满意率为20%(12/60)。无镇痛无效者。对照组产妇在第一产程均为不满意，第二产程中基本满意率为25%(15/60)。两组比较，差异有统计学意义( P<0.05)。分娩镇痛的部分产妇出现皮肤瘙痒，个别有恶心、呕吐，静脉推注地塞米松10 mg后症状减轻。所有产妇镇痛后30 min内无一例发生低血压，与对照组相比，两组产妇的血压，心率差异无统计学意义，P>0.05(表2)。观察组新生儿出生后1 min及5 min Apgar评分与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。产妇的产程时间两组相比差异也无统计学意义(表3)。
3 讨论
腰麻硬膜外联合阻滞麻醉镇痛分娩，正确的使用能使产妇保持清醒，安静，乐观，合作，使过去喧闹、忙乱、紧张的产房变成安静、温馨、安全，工作有条不紊的园地[1]。椎管内给药是目前常用的镇痛分娩方法。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，较少发生中枢神经系统及心血管系统毒性反应[2]。腰硬联合硬膜外麻醉镇痛分娩的成功开展，为广大希望阴道分娩而又害怕产痛的产妇带来了福音，降低了剖宫产率，提高了阴道分娩率。结合一对一全程陪伴分娩的开展，更为此项新技术在产房的运用提供了有力支持。本组对新生儿评分的观察中，未发生新生儿窒息。随着产程的进展，产妇剧烈的产痛，烦躁，过度换气，使氧耗增加，乳酸堆积。子宫收缩的频度增加和子宫收缩时间延长引起胎盘灌注量减少，胎儿易发生缺血、缺氧。
我院采用腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛，最大限度地阻滞了子宫和阴道的感觉神经，而对运动神经阻滞则较轻微，弥补了单纯硬膜外镇痛对骶神经阻滞不完善或蛛网膜下腔阻滞过深的缺陷[3]。同时，配伍使用芬太尼，减少了局麻药的用量。该试验结果表明，此镇痛方法镇痛作用起效快，效果好，对产妇血流动力学影响轻微 ......
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