浅谈少阴病寒化热化的证治
【关键词】《伤寒论》/少阴病；寒化、热化/论治、体会
少阴病为伤寒六经病在发展过程中的最后和最危险阶段，人体机能已濒于衰减状态。在临床中，病势寒热错杂，证候进退难辨，治疗颇为辣手。现就其寒化热化的证治分叙如下：
病机的认识：少阴为三阴之阴枢，属心肾，统水火，其发病有素体虚弱而直中少阴，也有因阳经误失治转变而来。其机转，既可从水寒化而亡阳，亦可从火化热而伤阴。“脉微细，但欲寐”提纲似觉平淡乏味，但仔细推敲，大有径庭。脉微细谓阳气衰微，营血不足。但欲寐，非指向癒之体，以求眠寐，而是气血极度衰弱，精神萎靡不振。从而反映出前日由烦躁不安而转入欲寐也。“但”、“欲”二字，既说明了“欲寐”非真正入睡，而是似睡非睡，昏昏沉沉，又揭示了亡阳烦躁诸症，均可能出现“但欲寐”的证状。
1少阴病寒化证治
1.1温经散寒、益气祛湿。少阴病阳气虚衰，寒湿内侵，阳气不能畅达于外，阴血不能正常运行，而出现“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”(305条)，背为督脉所属，阴寒凝滞而见“口中和，其背恶寒者~~附子汤主之”(304条)。方中附子温真阳之本，人参回开气之源，苍术健脾利湿，芍药和营，温补相合，扶阳散寒。
所谓身痛骨节痛，太阳病亦有之，但脉必浮，而此脉必沉。沉为里主寒。手足寒者，阳虚阴盛，营血滞涩不利所致。虽未言冷过膝肘，但实有厥逆之兆。其恶寒，太阳病证必备发热，恶寒为全身感觉，而少阴病只见背部和手足寒冷，并不发热。所谓口中和者，言其不苦不燥，证为无热，与少阴寒热咽干口燥有别。
1.2温运脾肾，逐阴回阳。阴寒内盛，真阳衰微。四肢为诸阳之本，阳气微，无能布，故见“四肢厥逆”。此时，非纯阳之品，不足以破阴寒而振阳气。“寒淫于内，治以甘热”，故用四逆汤主之。方中生附子大辛大热，温阳去寒为君，配干姜，温中散寒，则其力益大，佐炙甘草，甘温益气，有补中安正之功，阳气得振，阴寒自消。在临床中，凡寒邪入里，脾肾阳衰，四肢厥逆，下利清谷，腹痛，神疲欲寐，或汗多亡阳，脉沉等证，均可急投本方，以挽回垂绝之阳。
从主证“脉沉者，急温之”(323条)，寥寥数字，似感叙症不详，但参考太阳、厥阴、霍乱等篇，凡为四逆汤所主的，多见呕吐，下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝等见证。而此仅言脉沉者，肯定脉见沉而微，沉而细或沉而无力无疑。急温之，可测病势之重，有阳虚欲脱之危。盖仲景虑此不治，故于温之上，加一急字，示人勿误时机，回阳救逆。
1.3温肾散寒，健脾利水。少阴病阳衰阴盛，致水寒之气内停，阻碍气化，侵淫机体而见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，～～真武汤主之”(316条)。方中附子温肾阳以逐寒邪，苓术培土制水，生姜温散水气，芍药敛阴和营，与附子同用，能入阴破结，共凑温阳利水之效。
本方与附子汤比较，减术、附用生姜，意在温肾散寒以逐水气，附子汤倍术附用人参，意在温补元阳，以去寒邪，药仅一味之差，功效同中有异。
1.4逐阴回阳，宣通上下。少阴病，阳格于上，寒盛于下，则出现“下利、脉微”(314、315条)的阳衰危象。若用四逆汤温运回阳，尤恐不及，故用白通汤主之。方中用姜附辛温大热，破阴回阳，去甘草之性缓，加葱白辛滑行气，通阳散寒。若服后“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”(315条)。此非药不中病，乃阴寒太甚，上为格拒，阴阳有离决之势。遵旨“热因寒用，甚者从之”，故用白通加猪胆汁汤主之。方取猪胆汁苦寒降逆而除烦，人尿咸寒重坠而下行，咸寒苦降，以阴引阳，使热药不致为阴寒所拒，直达病所，引火归源。
所谓服药后，“脉暴出者死”，指元阳欲脱，尤如油尽将灭之灯，故为死候。“微续者生”，指阳气渐复，尤如霜雪侵盖之草，得阳春之气，徐徐复活，故谓生。总前人之经验，生死之机，实系于此。
1.5摄阴归阳，通达内外。少阴病，阴盛于里，格阳于外，出现真寒假热“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”(317条)，及腹痛，干呕，咽痛，利止脉不出等证，急宜摄阴回阳通达表里的通脉四逆汤主之。药味虽与四逆汤相同，但病势较四逆汤危重。故姜附用量大，速破内凝之阴寒，急回外越之阳气，取葱白通阳续脉，以消除阴阳格拒之势。如转“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”(389条)，是亡阳阴竭，离决将成，此非大辛大热之剂，不能收拾危局。若猛剂用之，又恐劫灼阴液或躁动浮阳，故宜通脉四逆加猪胆汁，益阴和阳，苦寒降逆，既防热药损灼阴液，又勉躁动浮阳之弊。
本证在少阴转变过程中，是少阴的最复杂、最危险阶段。审证立方，决此一战，以求生死。故曰：“阳平阴秘，精神乃治”，“扶正祛邪，治在权衡”。
2少阴病热化证治
2.1交通心肾，泻南补北。心位居上，属阳属火。肾位居下，属阴属水。心火必须下降，以滋肾阴益肾阳；肾水必须上行，以濡养心阴，节制心火。“亢则害，承乃制”，心肾不交则出现“得之二三日以上，心中烦不得卧”(303条),黄连阿胶汤主之，方以芩连清心火之有余，阿胶、鸡子黄滋阴液之不足；白芍敛阴安神，共奏滋养阴血以抑心火。，“壮水之主以制阳光”，心肾相交，水火互济，则心烦不得卧自除。
本证心烦不得卧，实为阳有余而阴不足，心血虚少之故，舌质必红降乏津，脉象细数，入夜尤甚，与“虚烦不得眠”的酸枣仁汤相比，该证由肝血虚少所致，必见目眩，怔忡惊悸，脉象弦细等证。
2.2甘寒润燥，养阴和中：少阴火化，营血虚少，阴液亏乏，虚热内扰，或利久伤阴，脾津难以输布，证见“下利咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”(310条)。方取猪肤血肉有情之品，甘寒咸润，汁粘多濡，益阴而资源泉，助以米粉，谷之精微，厚肠胃而止利。佐以蜂蜜，花之精汁，和中脏而润燥，相辅相成，阴液复，诸证除。
2.3滋阴清热，分利水气。少阴火化后，水热互结，水气上逆肺胃，下陷大肠，邪热灼伤阴液而燥扰不安。故见：“下利六七日，咳而呕渴，心燥不得眠者，猪苓汤主之”(319条)，此证应有小便不利。方中取二苓甘淡利水而不伤正，泽泻、滑石清热利水而不伤阴，阿胶滋阴养血以治虚烦，共奏利水不伤阴，清热不损阳。
本方与五苓散，同属利水方剂，均有小便不利，皆用利水之苓泽，但五苓散主治太阳蓄水证，宜通阳化气行水。本方主治水热互结，宜养阴清热利水，故曰：“五苓泻湿胜，故用桂术之温燥，猪苓泻热胜，故用滑石之清利。”
3体会
3.1少阴病寒化热化的证治，本着“阴阳自和者必自愈”(58条)为法度，平衡阴阳，调整盛衰，阳不足者，温阳逐阴；阴不足者，滋阴抑阳。在临床中，寒化热化，可以互相转化。故在治疗上，温阳也是为了存阴，滋阴也是为了扶阳。两者并行不悖。张介宾说：“善补阴者，当于阳中求之；善补阳者，当于阴中求之。”，宗旨目的，是提高生理代偿功能，增强肌体抗病能力。
3.2对于少阴病中“暴烦下利而自欲”和“厥去阳回而欲解”。从临床体会，前条所言，终较少见，后条尚能见到。因为病邪既入少阴，人体抗病机能必然衰减，基本有虚而无实，有寒而无热，纵有热象，亦属虚热。
3.3少阴病急下症，大抵火化后，阴血胃津具伤，从阴转阳，脏病还腹，而现三条急下症(320、321、322条)，宜釜底抽薪之法，用大承气急下存阴。近贤陆渊雷说：“论中急下六条，皆属阳的证……”。任应秋教授亦很赞同其学说，认为：如用大承气汤，当然要有大承气证状存在，不得仍称为少阴，以己拙见，少阴热化急下证，应视为阳明证性质，不应当与少阴热化混谈。
3.4少阴病寒热转归，一般地讲，从寒化者为病进，从热化者为病退。然寒化者，阳回阴复，两得其平，病势亦可由进而退。火化者，若热亢过盛，阴伤尤甚，病势可虽退亦由进，故少阴病向愈转归，不能完全拘泥于寒热的进退。, 百拇医药(刘高丽)
少阴病为伤寒六经病在发展过程中的最后和最危险阶段，人体机能已濒于衰减状态。在临床中，病势寒热错杂，证候进退难辨，治疗颇为辣手。现就其寒化热化的证治分叙如下：
病机的认识：少阴为三阴之阴枢，属心肾，统水火，其发病有素体虚弱而直中少阴，也有因阳经误失治转变而来。其机转，既可从水寒化而亡阳，亦可从火化热而伤阴。“脉微细，但欲寐”提纲似觉平淡乏味，但仔细推敲，大有径庭。脉微细谓阳气衰微，营血不足。但欲寐，非指向癒之体，以求眠寐，而是气血极度衰弱，精神萎靡不振。从而反映出前日由烦躁不安而转入欲寐也。“但”、“欲”二字，既说明了“欲寐”非真正入睡，而是似睡非睡，昏昏沉沉，又揭示了亡阳烦躁诸症，均可能出现“但欲寐”的证状。
1少阴病寒化证治
1.1温经散寒、益气祛湿。少阴病阳气虚衰，寒湿内侵，阳气不能畅达于外，阴血不能正常运行，而出现“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”(305条)，背为督脉所属，阴寒凝滞而见“口中和，其背恶寒者~~附子汤主之”(304条)。方中附子温真阳之本，人参回开气之源，苍术健脾利湿，芍药和营，温补相合，扶阳散寒。
所谓身痛骨节痛，太阳病亦有之，但脉必浮，而此脉必沉。沉为里主寒。手足寒者，阳虚阴盛，营血滞涩不利所致。虽未言冷过膝肘，但实有厥逆之兆。其恶寒，太阳病证必备发热，恶寒为全身感觉，而少阴病只见背部和手足寒冷，并不发热。所谓口中和者，言其不苦不燥，证为无热，与少阴寒热咽干口燥有别。
1.2温运脾肾，逐阴回阳。阴寒内盛，真阳衰微。四肢为诸阳之本，阳气微，无能布，故见“四肢厥逆”。此时，非纯阳之品，不足以破阴寒而振阳气。“寒淫于内，治以甘热”，故用四逆汤主之。方中生附子大辛大热，温阳去寒为君，配干姜，温中散寒，则其力益大，佐炙甘草，甘温益气，有补中安正之功，阳气得振，阴寒自消。在临床中，凡寒邪入里，脾肾阳衰，四肢厥逆，下利清谷，腹痛，神疲欲寐，或汗多亡阳，脉沉等证，均可急投本方，以挽回垂绝之阳。
从主证“脉沉者，急温之”(323条)，寥寥数字，似感叙症不详，但参考太阳、厥阴、霍乱等篇，凡为四逆汤所主的，多见呕吐，下利清谷，四肢厥逆，脉微欲绝等见证。而此仅言脉沉者，肯定脉见沉而微，沉而细或沉而无力无疑。急温之，可测病势之重，有阳虚欲脱之危。盖仲景虑此不治，故于温之上，加一急字，示人勿误时机，回阳救逆。
1.3温肾散寒，健脾利水。少阴病阳衰阴盛，致水寒之气内停，阻碍气化，侵淫机体而见“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，～～真武汤主之”(316条)。方中附子温肾阳以逐寒邪，苓术培土制水，生姜温散水气，芍药敛阴和营，与附子同用，能入阴破结，共凑温阳利水之效。
本方与附子汤比较，减术、附用生姜，意在温肾散寒以逐水气，附子汤倍术附用人参，意在温补元阳，以去寒邪，药仅一味之差，功效同中有异。
1.4逐阴回阳，宣通上下。少阴病，阳格于上，寒盛于下，则出现“下利、脉微”(314、315条)的阳衰危象。若用四逆汤温运回阳，尤恐不及，故用白通汤主之。方中用姜附辛温大热，破阴回阳，去甘草之性缓，加葱白辛滑行气，通阳散寒。若服后“利不止，厥逆无脉，干呕烦者”(315条)。此非药不中病，乃阴寒太甚，上为格拒，阴阳有离决之势。遵旨“热因寒用，甚者从之”，故用白通加猪胆汁汤主之。方取猪胆汁苦寒降逆而除烦，人尿咸寒重坠而下行，咸寒苦降，以阴引阳，使热药不致为阴寒所拒，直达病所，引火归源。
所谓服药后，“脉暴出者死”，指元阳欲脱，尤如油尽将灭之灯，故为死候。“微续者生”，指阳气渐复，尤如霜雪侵盖之草，得阳春之气，徐徐复活，故谓生。总前人之经验，生死之机，实系于此。
1.5摄阴归阳，通达内外。少阴病，阴盛于里，格阳于外，出现真寒假热“下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤”(317条)，及腹痛，干呕，咽痛，利止脉不出等证，急宜摄阴回阳通达表里的通脉四逆汤主之。药味虽与四逆汤相同，但病势较四逆汤危重。故姜附用量大，速破内凝之阴寒，急回外越之阳气，取葱白通阳续脉，以消除阴阳格拒之势。如转“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”(389条)，是亡阳阴竭，离决将成，此非大辛大热之剂，不能收拾危局。若猛剂用之，又恐劫灼阴液或躁动浮阳，故宜通脉四逆加猪胆汁，益阴和阳，苦寒降逆，既防热药损灼阴液，又勉躁动浮阳之弊。
本证在少阴转变过程中，是少阴的最复杂、最危险阶段。审证立方，决此一战，以求生死。故曰：“阳平阴秘，精神乃治”，“扶正祛邪，治在权衡”。
2少阴病热化证治
2.1交通心肾，泻南补北。心位居上，属阳属火。肾位居下，属阴属水。心火必须下降，以滋肾阴益肾阳；肾水必须上行，以濡养心阴，节制心火。“亢则害，承乃制”，心肾不交则出现“得之二三日以上，心中烦不得卧”(303条),黄连阿胶汤主之，方以芩连清心火之有余，阿胶、鸡子黄滋阴液之不足；白芍敛阴安神，共奏滋养阴血以抑心火。，“壮水之主以制阳光”，心肾相交，水火互济，则心烦不得卧自除。
本证心烦不得卧，实为阳有余而阴不足，心血虚少之故，舌质必红降乏津，脉象细数，入夜尤甚，与“虚烦不得眠”的酸枣仁汤相比，该证由肝血虚少所致，必见目眩，怔忡惊悸，脉象弦细等证。
2.2甘寒润燥，养阴和中：少阴火化，营血虚少，阴液亏乏，虚热内扰，或利久伤阴，脾津难以输布，证见“下利咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之”(310条)。方取猪肤血肉有情之品，甘寒咸润，汁粘多濡，益阴而资源泉，助以米粉，谷之精微，厚肠胃而止利。佐以蜂蜜，花之精汁，和中脏而润燥，相辅相成，阴液复，诸证除。
2.3滋阴清热，分利水气。少阴火化后，水热互结，水气上逆肺胃，下陷大肠，邪热灼伤阴液而燥扰不安。故见：“下利六七日，咳而呕渴，心燥不得眠者，猪苓汤主之”(319条)，此证应有小便不利。方中取二苓甘淡利水而不伤正，泽泻、滑石清热利水而不伤阴，阿胶滋阴养血以治虚烦，共奏利水不伤阴，清热不损阳。
本方与五苓散，同属利水方剂，均有小便不利，皆用利水之苓泽，但五苓散主治太阳蓄水证，宜通阳化气行水。本方主治水热互结，宜养阴清热利水，故曰：“五苓泻湿胜，故用桂术之温燥，猪苓泻热胜，故用滑石之清利。”
3体会
3.1少阴病寒化热化的证治，本着“阴阳自和者必自愈”(58条)为法度，平衡阴阳，调整盛衰，阳不足者，温阳逐阴；阴不足者，滋阴抑阳。在临床中，寒化热化，可以互相转化。故在治疗上，温阳也是为了存阴，滋阴也是为了扶阳。两者并行不悖。张介宾说：“善补阴者，当于阳中求之；善补阳者，当于阴中求之。”，宗旨目的，是提高生理代偿功能，增强肌体抗病能力。
3.2对于少阴病中“暴烦下利而自欲”和“厥去阳回而欲解”。从临床体会，前条所言，终较少见，后条尚能见到。因为病邪既入少阴，人体抗病机能必然衰减，基本有虚而无实，有寒而无热，纵有热象，亦属虚热。
3.3少阴病急下症，大抵火化后，阴血胃津具伤，从阴转阳，脏病还腹，而现三条急下症(320、321、322条)，宜釜底抽薪之法，用大承气急下存阴。近贤陆渊雷说：“论中急下六条，皆属阳的证……”。任应秋教授亦很赞同其学说，认为：如用大承气汤，当然要有大承气证状存在，不得仍称为少阴，以己拙见，少阴热化急下证，应视为阳明证性质，不应当与少阴热化混谈。
3.4少阴病寒热转归，一般地讲，从寒化者为病进，从热化者为病退。然寒化者，阳回阴复，两得其平，病势亦可由进而退。火化者，若热亢过盛，阴伤尤甚，病势可虽退亦由进，故少阴病向愈转归，不能完全拘泥于寒热的进退。, 百拇医药(刘高丽)