剖宫产术后腹壁伤口脂肪液化的原因分析及防治
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【摘要】目的：探讨剖宫产术后腹壁伤口脂肪液化的原因及防治。方法：采用回顾性分析的方法分析我院1991年3月-2010年3月间行剖宫产术5384例病人发生术后腹壁切口脂肪液化的42例，分析脂肪液化的原因及防治方法。结果：肥胖、贫血、手术切口方式、高频电刀以及术中操作不当均与腹部切口脂肪液化的发生有关(P<0.05)。结论: 重视孕期保健，降低剖宫产率，积极的防治可以取得良好的效果。
【关键词】剖宫产术；腹部切口；脂肪液化
剖宫产术解决了难产和某些产科合并症，成为挽救产妇和新生儿生命的重要手段，但随着肥胖人群的增加、剖宫产率的增高及高频电刀的广泛应用，切口脂肪液化的发生也逐年增加。切口脂肪液化是剖宫产术后切口愈合过程中较为常见的一种并发症，有报道剖宫产手术切口脂肪液化发生率为0.34%[1]。切口脂肪液化使手术切口不能按期愈合，延长了住院时间，甚至合并感染经久不愈，常需多次手术，加重了经济和精神负担，因此早期发现、明确诊断及有效的处理十分重要。为了解术后切口脂肪液化的发生原因及防治方法，本文对1991年3月-2010年3月期间的42例剖宫产术后腹部切口脂肪液化的病例进行分析及讨论，现将结果报道如下。
1材料和方法
1.1一般资料选择1991年3月～2010年3月我院行剖宫产5384例中发生腹部切口脂肪液化的42例患者资料，脂肪液化发生率0.78%，年龄22～39岁，平均年龄27.3岁；初产妇33例，经产妇9例，其中纵形切口30例，占71.4%，横形切口12例，占28.6% 。孕期合并症：妊高征l2例，妊娠期糖尿病3例，妊娠水肿4例，贫血(Hb<80 L)3例，滞产3例，使用电刀者36例，术后咳嗽2例。根据早孕和分娩时的体重和身高，计算体重指数(BMI)，如分娩时BMI≥27则为肥胖[2]，肥胖34例。42例孕妇手术持续时间较同类手术延长20-30min，术中出血量为140-750ml，平均为(212.3+45.7)mL。产妇术后前3 d无发热、无白细胞升高。
1.2术后切口脂肪液化的诊断原则：目前尚无统一标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化[3]:①多发生在术后5～7 d，大部分患者除诉切口有较多渗液外，无其他自觉症状；部分患者于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。②切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见漂浮的脂肪滴。③切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。④ 渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。
1.3统计学处理SPSS11.5数据处理系统进行数据处理，采用t检验,检验水准 =0.05，P<0.05为差异具有显著性。
2处理方法及结果
2.1处理方法根据手术切口愈合的情况和渗液多少采用不同的治疗方法进行处理。1)渗液较少，切口仅部分愈合不良，液化的范围较浅小、表皮未全裂开者，表皮消毒后，拆除暴露的缝线，生理盐水、甲硝唑液切口局部冲洗后，内置少许盐水纱条引流，每天1次，经2～3d引流后，观察切口内无渗液及有新鲜肉芽组织，填入经高压灭菌消毒的食用白砂糖，填塞时尽量不留死腔，最后用无菌蝶型胶布固定创口，消灭死腔，2～3d换药1次，直至愈合。2)切口大量渗出液，全层均不愈合，皮下组织游离，拆除缝线，则拆除全部缝线，依次用双氧水、生理盐水清洁切口，用生理盐水纱布湿敷，至切口肉芽组织新鲜后行Ⅱ期缝合，缝合方式为间断全层缝合或蝶形胶布牵拉固定，常规辅助微波照射治疗，功率为40 w，每日2次，每次20 min。同时应用抗菌素预防感染3d，2周拆线，切口愈合良好。此外对合并糖尿病的患者，积极降糖治疗，均未继发细菌感染。
2.2结果42例剖宫产术后切口脂肪液化的病人，根据切口愈合情况及渗液多少采取2种不同的治疗方法，切口均于术后10～28d愈合良好，痊愈出院。手术切口方式、肥胖、高频电刀、孕期合并症均与切口脂肪液化的发生有关，横切口与直切口比为14/3321(0.4%)vs 28/2063 (1.4%)，P<0.05；肥胖BMI≥27与BMI<27比为34/ 3573(0.96%) vs8/1811(0.44%)，P<0.05；使用电刀与否为36/3630 (0.99%) vs6/1754 (0.34%)，P<0.05。重度贫血、妊高征与妊娠期糖尿病、滞产、咳嗽、妊娠水肿切口脂肪液化率均达到达到5%以上。产次与脂肪液化的发生无关(初产vs经产为33/4052(0.81%)vs9/ 1332(0.68%)，P>0.05。见表l。
3讨论
3.1切口脂肪液化的原因切口脂肪液化不是感染伤口，发生机制尚未明了。有报道剖宫产发生切口脂肪液化率为0.34%[4]，本院术后切口脂肪液化发生率为0.78% ，高于报道的剖宫产手术切口脂肪液化发生率，考虑其发生原因主要与肥胖、手术切口方式、高频电刀、贫血等有关。另外术者手术操作也是较主要的因素[5]。分析本文中脂肪液化的原因，大致有以下几个方面：
(1) 患者体型肥胖：由于肥胖，皮下组织切开后由于局部血运的破坏，使本身血运就较差的肥厚脂肪层组织血液供应进一步发生障碍；加之暴露时间较长，在机械作用刺激下脂肪组织很容易发生氧化分解反应，引起无菌炎性反应，使脂肪组织发生液化。(2)高频电刀。由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多的渗液，影响切口愈合 [6]。(3)切开与缝合技术及动作粗暴也是影响伤口愈合不可忽视的因素，缝合过紧、过密可使血运不佳而致脂肪液化，缝合过松、漏缝容易遗留死腔。纵形切口较横切口发生率明显增多，考虑与皮下脂肪厚薄、纵切口张力大有关。有报道下腹部切口裂开纵切口较横切口发生率多20倍 [7-8]。(4)妊娠期合并症妊高征、妊娠期糖尿病、贫血特别是中重度贫血是妊娠期常见的并发症，合并这些并发症的患者本身明显影响蛋白及胶原的合成，末梢循环差、组织抵抗力和愈合能力差，易引起切口脂肪液化，且糖尿病患者，抵抗力低下，切口容易感染，愈合能力下降，都可造成切口不愈裂开。(5)咳嗽。术后咳嗽，使腹压增加，不利于切口愈合。(6) 其他因素：切口暴露时间长，胎膜早破、滞产患者，多次剖宫产、产妇疲倦、营养不良、电解质紊乱以及术前未使用抗生素使机体抵抗力下降，组织愈合能力差，可致脂肪液化率、感染率增加。产褥期大量出汗，切口局部潮湿，也可导致切口脂肪液化。消毒时酒精进入切口，使脂肪组织凝固，坏死液化。
3.2切口脂肪液化的预防：(1)术前积极治疗基础疾病，糖尿病患者术前要调整血糖水平，一般控制在8 mmol/L以下再行手术。对于贫血者，术前纠正贫血使血红蛋白达90g/L以上。积极治疗，改善微循环，增加组织的抵抗力。(2)对肥胖患术后早期换药，注意观察切口，若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化可能者，应置橡皮片于皮下引流坏死物和渗液，24～48 h后拔除。(3)慎用电刀。尤其对肥胖病人尽量避免使用。如使用应将电刀调到合适的电流强度，避免反复切割和大块的电凝止血。另外电凝止血灼点尽可能的准确而小，不应在钳夹组织较多的血管钳上长时间电凝 ......
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