临床药师参与颅脑外科临床的实践与体会
【摘要】目的：总结临床药师深入颅脑外科室开展临床药学工作的经验和体会。方法：回顾性总结我院临床药师在颅脑外科开展临床药学工作一年来的主要工作内容和体会。结果：临床药师参与临床查房可以为临床医师提供合理用药参巧，给护士提供合理使用药物的知识，为患者提供安全用药知识教育，从而提高医疗服务质量。结论：临床药师深入到颅脑外科参与查房，对患获得合理、安全地使用药物起到积极的作用，但临床药师还要努力提高自身业务水平。
【关键词】临床药师；颅脑外科；药学服务；合理用药
今年初，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合制定了《医疗机构药事管理规定》中规定，医疗机构药学部门要开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。近一年来，我院临床药师深入临床参与查房、病例讨论，对重点病例建立药历，并直接面对患者指导用药，对我院的临床药学工作的开展起到推动作用。现就我院临床药师参与颅脑外科临床实践与体会总结如下。
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1临床药师深入颅脑外临床前准备
我国药学专业教育的重点过去一直是围绕药学自身的实际问题而设置，如药物的稳定性、药物配伍、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药物体外和体内质量评价等，而对药物与机体问的相互作用，人体的生理及病理状态对药物在体内的影响等研究则相对匮乏，因此，临床药师下临床之前首先要经过培训，掌握颅脑外科主要疾病的发病机制、诊疗常规等临床医学知识，学习常见颅脑外疾病的诊疗原则，掌握颅脑外常用药品药动学与药效学特点、配伍禁忌、常见不良反应等相关药品信息，并熟识本院常用药品的通用名称、规格、剂型、剂量、药理作用、适应证、常见的不良反应、用药注意事项等知识，培养自己能参与颅脑外科临床常见疾病的诊断治疗知识和技能，培养发现并解决实际用药中可能存在问题的能力。由于颅脑外科手术患常需要预防应用抗菌药物，临床药师必须熟悉颅脑外科常见手术预防用抗菌药物的药动学、药效学特性及相互作用、不良反应等知识，以指导临床合理应用抗菌药物。临床药师除了掌握相关专业知识外，还要学会药历书写方法，学会医-药、药-护沟通以及药师与患者沟通的技巧，培养临床思维能力，发现问题能及时正确地将有关药物信息传递给医师、护士和患者，以提高临床药师药学服务的水平，赢得医师、护士和患者的信任。
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2参与颅脑外科临床临床工作
2.1临床药师参与查房工作首先临床药师要每天上午参加颅脑外科的交接班，记录交班中的重点患者及新入院患者床号，作为查房时重点关注的对象，并对新入院的患者进行安全用药教育，然后临床药师与医师一起查房，共同参与病例诊断治疗方案讨论，查阅病历，了解患者的情况，针对患者疾病的变化，与医师共同讨论和制定或更改药物治疗方案，并做好查房记录，将病情复杂、用药情况复杂、治疗效果不理想的患者作为临床药师药学监护重点对象。对于药学监护重点对象，临床药师可再次进行自己查房[1]，通过与患者的再次沟通，了解患者的用药情况，协助医师处理临床用药中的问题并提供药学服务。
2.2协助医生制订最佳用药方案颅脑外科医师注重手术成功与否及专科的经验用药，而颅脑外科患者手术后易引发脑水肿、术后感染等并发症，对需要用到非颅脑外科常用药品时，有时也难以做出安全、合理、有效的用药决策，临床药师此时应积极发挥作用，充分利用丰富的药学知识的，协助临床解决实际问题[2]。
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例如：患者，男，45岁，患者颅脑外伤、颅内血肿，行右额顶硬膜外下血肿清除术，术后连续出现T38.7℃～39.8℃高热，血常规：白细胞18.5×109/L，中性粒细胞90.1%，核细胞数158×106/L，细菌培养为醋酸钙不动杆菌，药敏结果对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、美洛培南、头孢吡肟敏感，医嘱：头孢哌酮/舒巴坦2.0g，q12h，ivgtt，阿米卡星0.2g，q12h，ivgtt，甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，连用4d后疗效欠佳，体温持续9d高热，临床药师分析治疗方案后，考虑头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星剂量不足，且头孢哌酮-舒巴坦对血脑屏障的渗透性较差，难以达到有效治疗的血药浓度，而同样敏感的氨苄西林/舒巴坦在炎症时能很好透过血脑屏障，而且价格比头孢哌酮-舒巴坦低廉，经综合考虑后，临床药师建议调整抗感治疗方案如下：氨苄西林/舒巴坦3.0g，q6h，ivgtt，阿米卡星0.4g，q12h，ivgtt,甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，并嘱监测患者肾功能，用药3d后，体温逐渐下降，5d后患者体温恢复正常。临床药师利用药动学和药效学的知识，分析效果不佳的治疗方案，及时对临床用药提出合理化建议，得到了临床医师的认可。又如，临床医师经常会用头孢硫脒1.0g，bid，作为颅脑手术后预防感染用药，药师适时提醒医师，头孢硫脒在胆汁、肝、肾中浓度较高，难以透过血脑屏障[3]，用于颅脑手术后预防感染效果不好。
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2.3重点关注药物使用的频次、剂量及药物相互作用，保证患者用药安全、有效医师在用药时通常只注重药物疗效、适应证等，而对药品正确使用频次、不良反应、禁忌证以及溶媒的选择等了解不全面。例如：临床药师在查看病历医嘱时，发现医师使用头孢呋辛钠预防术后颅内感染时使用量为3.0 g，bid，药师适时的提醒医师: 头孢呋辛钠为时间依赖型抗生素，只需持续维持最小抑菌浓度即可，成人常用剂量为0.75 ～ 1.5 g，q8 h，预防清洁-污染或可能污染手术后感染，可在术前30min～1h静脉滴注1.5 g ，必要时在8h和16h再分别滴注0.75 g[3]。合理使用抗菌药物是进行有效抗感染治疗的前提，对加强抗菌药物管理，指导临床合理用药具有十分重要的意义[4]。滥用抗生素会引起医疗费用增加，细菌耐药，治疗失败，住院时间延长，浪费医疗资源[5]。
2.4对重点患者建立药历，实施全程药学监护药历是临床药师在临床药学实践中形成的患者药物治疗过程的记录[6]，是临床药师对药物治疗过程的评估、干预以及对患者的用药指导和教育的记录。药历内容包括患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育等。我们结合颅脑外科的特点，根据中国药学会医院药学专业委员会2007年1月17日公开发布《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》要求建立药历，在临床药师下临床时书写住院患者的药历[7]，及时地跟踪患者的用药情况，了解患者疾病变化和药物治疗的全过程，对医嘱用药有疑问的及时请教医师用药的理由，并从药师的角度提出合理用药的建议。临床药师还可以利用回到临床药学室的其他时间建立出院患者药历，通过对架上疑难病例进行认真查阅，回顾性分析医嘱用药情况，将分析过程中发现的用药问题反馈给医生，并进行讨论，避免类似问题再次发生，以促进临床合理用药，同时提高临床药师的临床思维，更好地为患者提供优质的药学服务。
2.5药师与护士配合，保证患用药安全有效护士往往对合理用药知识相对缺乏，临床上由于配液、接液、滴速控制、交待患者用药方法不当引起的药物不良反应时有发生，药师与护士配合促进药品合理应用于患者，成为临床药师下临床的又一个切入点，通过药护协作，既可减少因配液、滴速等引起的不良反应，又可减少了患者的痛苦，同时帮助护士正确的进行输液配制，正确处理患者出现的输液反应，从而增进了临床药师与护士之间的协作关系。临床药师会提醒护士：治疗室开启紫外线灯灭菌时，要避免紫外线直接照射治疗室内桌面药品；如胰岛素、人血白蛋白等生物制品从药房领回，未能及时使用的要放冷处保存(2~8℃)；化疗药品外漏易引起皮肤坏死，护理人员应密切观察患者输液时反应，调整某些药品的滴注时间可以减少不良反应的发生等。, http://www.100md.com(覃英镨 温冬华)
【关键词】临床药师；颅脑外科；药学服务；合理用药
今年初，卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部联合制定了《医疗机构药事管理规定》中规定，医疗机构药学部门要开展以病人为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务，并建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。近一年来，我院临床药师深入临床参与查房、病例讨论，对重点病例建立药历，并直接面对患者指导用药，对我院的临床药学工作的开展起到推动作用。现就我院临床药师参与颅脑外科临床实践与体会总结如下。
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1临床药师深入颅脑外临床前准备
我国药学专业教育的重点过去一直是围绕药学自身的实际问题而设置，如药物的稳定性、药物配伍、处方筛选、制剂工艺、药品检验方法、药物体外和体内质量评价等，而对药物与机体问的相互作用，人体的生理及病理状态对药物在体内的影响等研究则相对匮乏，因此，临床药师下临床之前首先要经过培训，掌握颅脑外科主要疾病的发病机制、诊疗常规等临床医学知识，学习常见颅脑外疾病的诊疗原则，掌握颅脑外常用药品药动学与药效学特点、配伍禁忌、常见不良反应等相关药品信息，并熟识本院常用药品的通用名称、规格、剂型、剂量、药理作用、适应证、常见的不良反应、用药注意事项等知识，培养自己能参与颅脑外科临床常见疾病的诊断治疗知识和技能，培养发现并解决实际用药中可能存在问题的能力。由于颅脑外科手术患常需要预防应用抗菌药物，临床药师必须熟悉颅脑外科常见手术预防用抗菌药物的药动学、药效学特性及相互作用、不良反应等知识，以指导临床合理应用抗菌药物。临床药师除了掌握相关专业知识外，还要学会药历书写方法，学会医-药、药-护沟通以及药师与患者沟通的技巧，培养临床思维能力，发现问题能及时正确地将有关药物信息传递给医师、护士和患者，以提高临床药师药学服务的水平，赢得医师、护士和患者的信任。
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2参与颅脑外科临床临床工作
2.1临床药师参与查房工作首先临床药师要每天上午参加颅脑外科的交接班，记录交班中的重点患者及新入院患者床号，作为查房时重点关注的对象，并对新入院的患者进行安全用药教育，然后临床药师与医师一起查房，共同参与病例诊断治疗方案讨论，查阅病历，了解患者的情况，针对患者疾病的变化，与医师共同讨论和制定或更改药物治疗方案，并做好查房记录，将病情复杂、用药情况复杂、治疗效果不理想的患者作为临床药师药学监护重点对象。对于药学监护重点对象，临床药师可再次进行自己查房[1]，通过与患者的再次沟通，了解患者的用药情况，协助医师处理临床用药中的问题并提供药学服务。
2.2协助医生制订最佳用药方案颅脑外科医师注重手术成功与否及专科的经验用药，而颅脑外科患者手术后易引发脑水肿、术后感染等并发症，对需要用到非颅脑外科常用药品时，有时也难以做出安全、合理、有效的用药决策，临床药师此时应积极发挥作用，充分利用丰富的药学知识的，协助临床解决实际问题[2]。
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例如：患者，男，45岁，患者颅脑外伤、颅内血肿，行右额顶硬膜外下血肿清除术，术后连续出现T38.7℃～39.8℃高热，血常规：白细胞18.5×109/L，中性粒细胞90.1%，核细胞数158×106/L，细菌培养为醋酸钙不动杆菌，药敏结果对阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、美洛培南、头孢吡肟敏感，医嘱：头孢哌酮/舒巴坦2.0g，q12h，ivgtt，阿米卡星0.2g，q12h，ivgtt，甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，连用4d后疗效欠佳，体温持续9d高热，临床药师分析治疗方案后，考虑头孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星剂量不足，且头孢哌酮-舒巴坦对血脑屏障的渗透性较差，难以达到有效治疗的血药浓度，而同样敏感的氨苄西林/舒巴坦在炎症时能很好透过血脑屏障，而且价格比头孢哌酮-舒巴坦低廉，经综合考虑后，临床药师建议调整抗感治疗方案如下：氨苄西林/舒巴坦3.0g，q6h，ivgtt，阿米卡星0.4g，q12h，ivgtt,甲硝唑0.5 g，q12h，ivgtt，并嘱监测患者肾功能，用药3d后，体温逐渐下降，5d后患者体温恢复正常。临床药师利用药动学和药效学的知识，分析效果不佳的治疗方案，及时对临床用药提出合理化建议，得到了临床医师的认可。又如，临床医师经常会用头孢硫脒1.0g，bid，作为颅脑手术后预防感染用药，药师适时提醒医师，头孢硫脒在胆汁、肝、肾中浓度较高，难以透过血脑屏障[3]，用于颅脑手术后预防感染效果不好。
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2.3重点关注药物使用的频次、剂量及药物相互作用，保证患者用药安全、有效医师在用药时通常只注重药物疗效、适应证等，而对药品正确使用频次、不良反应、禁忌证以及溶媒的选择等了解不全面。例如：临床药师在查看病历医嘱时，发现医师使用头孢呋辛钠预防术后颅内感染时使用量为3.0 g，bid，药师适时的提醒医师: 头孢呋辛钠为时间依赖型抗生素，只需持续维持最小抑菌浓度即可，成人常用剂量为0.75 ～ 1.5 g，q8 h，预防清洁-污染或可能污染手术后感染，可在术前30min～1h静脉滴注1.5 g ，必要时在8h和16h再分别滴注0.75 g[3]。合理使用抗菌药物是进行有效抗感染治疗的前提，对加强抗菌药物管理，指导临床合理用药具有十分重要的意义[4]。滥用抗生素会引起医疗费用增加，细菌耐药，治疗失败，住院时间延长，浪费医疗资源[5]。
2.4对重点患者建立药历，实施全程药学监护药历是临床药师在临床药学实践中形成的患者药物治疗过程的记录[6]，是临床药师对药物治疗过程的评估、干预以及对患者的用药指导和教育的记录。药历内容包括患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育等。我们结合颅脑外科的特点，根据中国药学会医院药学专业委员会2007年1月17日公开发布《中国药历书写原则与推荐格式(2007版)》要求建立药历，在临床药师下临床时书写住院患者的药历[7]，及时地跟踪患者的用药情况，了解患者疾病变化和药物治疗的全过程，对医嘱用药有疑问的及时请教医师用药的理由，并从药师的角度提出合理用药的建议。临床药师还可以利用回到临床药学室的其他时间建立出院患者药历，通过对架上疑难病例进行认真查阅，回顾性分析医嘱用药情况，将分析过程中发现的用药问题反馈给医生，并进行讨论，避免类似问题再次发生，以促进临床合理用药，同时提高临床药师的临床思维，更好地为患者提供优质的药学服务。
2.5药师与护士配合，保证患用药安全有效护士往往对合理用药知识相对缺乏，临床上由于配液、接液、滴速控制、交待患者用药方法不当引起的药物不良反应时有发生，药师与护士配合促进药品合理应用于患者，成为临床药师下临床的又一个切入点，通过药护协作，既可减少因配液、滴速等引起的不良反应，又可减少了患者的痛苦，同时帮助护士正确的进行输液配制，正确处理患者出现的输液反应，从而增进了临床药师与护士之间的协作关系。临床药师会提醒护士：治疗室开启紫外线灯灭菌时，要避免紫外线直接照射治疗室内桌面药品；如胰岛素、人血白蛋白等生物制品从药房领回，未能及时使用的要放冷处保存(2~8℃)；化疗药品外漏易引起皮肤坏死，护理人员应密切观察患者输液时反应，调整某些药品的滴注时间可以减少不良反应的发生等。, http://www.100md.com(覃英镨 温冬华)