三联用药预防择期剖宫产出血的临床观察
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【摘要】目的：探讨葡萄糖酸钙、缩宫素、卡孕栓联合用药应用预防择期剖宫产术中术后出血的效果。方法：选择300例择期剖宫产随机分为三组：单药组102例、联合用药(缩宫素+卡孕栓)98例、三联药组(缩宫素+卡孕栓+葡萄糖酸钙)100例。术前静脉推注葡萄糖酸钙，术中切开子宫即舌下含服卡孕栓，胎儿娩出宫体注射缩宫素。采用容量法、称重法及面积法，测术中及术后2h子宫出血量。结论：三药联合应用能更好的预防剖宫产术中及术后出血量，且用药方便、安全、经济
【关键词】葡萄糖酸钙；缩宫素；卡孕栓；出血；联合预防；剖宫产术
近年来随着剖宫产技术的不断提高和剖宫产适应证的变化，使剖宫产率有逐年上升的趋势，选择性剖宫产因术前无宫缩，子宫下段形成不充分，肌层相对较厚，子宫对宫缩剂的敏感性较差，部分孕妇子宫平滑肌细胞不能及时收缩致出血量增多。卡孕栓的应用起到一定的效果，钙离子不仅是子宫平滑肌兴奋的必要离子，而且参与人体凝血过程。大量研究表明，孕妇血钙浓度处于较低水平，而钙离子的细胞内外浓度与子宫平滑肌收缩密切相关，为此，我院采用术前静脉滴注10%葡萄糖酸钙，术中切开子宫即舌下含服卡孕栓，胎儿娩出宫体注射缩宫素三联用药方法预防选择性剖宫产出血，取得了良好效果，对于减少产后出血的发生率，降低子宫切除发生率，减少出血量均具有意义，适合各级医院，尤其适合取血困难的基层医院使用，值得推广。现报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择2007年1月1日~2010年12月31日在我院施行选择性剖宫产的孕妇300例，年龄17~39岁，平均(24±2.5)岁，孕周37~42周，既往无心脏疾患，无血液系统疾病，无前列腺素药物使用禁忌症，随机分成单药组、联合用药、三联药组。年龄，孕周，产次，新生儿体重无显著差异(P>0.05)三组 剖宫产指征无明显差异。见表1
1.2给药方法
三组均采用同样的麻醉，同样的新式剖宫产(缝合腹膜)，三组均在常规进腹及切开子宫下段和破膜后，尽量吸净羊水并记录羊水量。单药组：胎儿娩出后胎儿娩出宫体注射缩宫素20u，联合组：切开子宫即舌下含服卡孕栓1mg。三药组：于切皮前30分钟予10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖20ml缓慢静推，约5~10分钟推完，余下同两药联合组。以容积法及称重法计算出血量。术毕按压宫底及产后2h按压宫底面积法测得出血量。纱布浸透10×10为10ml，所测总和为出血量观察值。
2 结果
三药联合组出血量明显少于单药组和两联药组，差异有统计学意义(P<0.05)。且用药中偶尔感皮肤潮热外无明显不良反应。见表2
3讨论
产后出血是围生期严重并发症，产后出血主要原因是宫缩乏力性出血约占60.9%，是导致我国孕产妇死亡原因的首位[1]，治疗除应用机械和物理方法刺激子宫收缩外，药物起到重要作用。既往我们常规使用缩宫素预防剖宫产术中、术后出血，取得了一定的效果，但产后出血仍时有发生，近年来采用术前应用葡萄糖酸钙术中应用缩宫素及卡孕栓，起到很明显的效果。
长期以来临床上预防产后出血一直用缩宫素，为多肽类激素，效果多数较好，但其半衰期较短，为10-15min,起效迅速作用时间短，而产后出血多发生于产后2小时内，因此，其预防产后出血的作用就明显不足；同时缩宫素对不同机体的敏感性也有差异，有的收缩子宫的效果不明显，可能于子宫平滑肌上的催产素受体有关，用药剂量不宜过大，因子宫肌中宫缩剂的受体量有饱和点，而超过饱和点出现快速耐药性，药效减弱 [2] ，故超量给予也不能起到收缩子宫作用，且大剂量快速进入体内可引起抗利尿作用
卡孕栓是PGF2a的衍生物15-甲基PGF2a甲脂,主要靶器官为子宫，对子宫平滑肌有明显的兴奋作用，促进子宫收缩。其活性较强，一般在5 min内即对子宫产生兴奋作用，且持续时间长。因此，卡孕栓对子宫平滑肌具有较强的收缩作用。舌下含服卡孕栓后，通过口腔粘膜吸收入血液循环的速度快，最快2.5 min可引起子宫收缩，作用持久，半衰期约1.5h。产后出血多发生于产后2小时内。
妊娠期血清钙较正常低，并随孕周增加而降低至妊娠晚期降至最低点，妊娠期胎儿生长发育需钙量增加，尤其在孕30周后需钙量聚增，为孕20周的7倍；孕期母体血容量增加使血钙浓度相对降低；肾小球滤过率增加，使尿钙排泄量增多；而雌激素可抑制母体对钙的重吸收；妊娠晚期甲状旁腺素(PTH)水平增高，说明机体处于相对缺钙的生理调节状态。葡萄糖酸钙注射可以促进子宫收缩：子宫平滑肌分三层(外层纵横、内层环行、中层多为各方交织)。肌层含血管和开放的血窦，子宫收缩将血管和血窦如绳索样结扎止血。有人称之为“生物学结扎”，宫缩剂促子宫肌收缩，但平滑肌收缩依赖三磷酸腺苷(ATP)分解产生能量，而ATP分解需钙离子(Ca2+)参与使能活化产生能量，故注射葡萄糖酸钙有助于维持肌肉神经的兴奋性，加强子宫收缩。钙离子是调节细胞功能的信使，钙在所有细胞的运动、分泌、代谢和分化等过程中都起着信使或协同信使的作用，Ca2+是肌肉组织的兴奋-收缩耦联因子,是凝血过程中的必不可少的凝血因子[3]，故注射葡萄糖酸钙有助维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩，促进凝血，减少产后出血。我院使用缓慢静推10%葡萄糖酸钙后产妇无任何不适，无心律失常全身发热等不良反应。
总之，联合用药除能更长时间维持子宫收缩外，且能对个体差异对药物的敏感性起到互补。有效地预防剖宫产后的因子宫收缩乏力引起的产后出血。术前应用钙剂及术中应用缩宫素和卡孕栓对预防剖宫产术中术后出血，特别是对于瘢痕子宫、巨大儿、羊水过多等有出血高危因素的病例，效果明显 ......
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