聚乙烯醇微粒联合平阳霉素治疗子宫腺肌症的应用价值
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1.2.2操作技术
病人仰卧于DSA机床上，消毒，铺巾，局麻下采用Seldinger技术穿刺股动脉，送入5F子宫动脉导管至对侧髂内动脉造影，明确对侧子宫动脉起始、走行情况。在超滑导丝导引下将导管超选择插入对侧子宫动脉，再次造影观察子宫动脉对病灶的血供及卵巢和阴道分支等的情况，将导管插至子宫动脉主干远端。为预防子宫动脉由于长时间手术操作引起痉挛，可通过导管注入1%的利多卡因2～3ml。栓塞开始前，肌注吗啡10mg，连接自控镇痛药泵。栓塞剂使用聚乙烯醇微粒(PVA)，微粒直径350～550um,与非离子型造影剂碘海醇和平阳霉素8mg混合液、超液化碘化油和平阳霉素混合液，在透视下缓慢推注栓塞剂进入子宫动脉，当子宫动脉血流明显变慢或有血管铸型时停止注射，复查造影显示子宫动脉血流停滞，对侧子宫动脉栓塞成功。然后将导管送至腹主动脉成袢，超选插入同侧子宫动脉行同样的栓塞治疗，在栓塞过程中应尽量避免栓塞卵巢支和阴部动脉，必要时运用微导管。术前30分钟及术后3天内应用抗生素预防感染，常用头孢曲松钠1g静推，2次/d，过敏者改用喹诺酮类。术后疼痛重者应用静脉止痛泵，维持3天，此后仍有疼痛者用消炎痛栓镇痛，维持3～7天。
1.2.3疗效评估术后6个月复查(有月经来潮者于经后3～7天内随访)，了解疼痛情况、月经量及子宫体积；术后6个月复查血FSH、LH、E2、CA125及血红蛋白，并与术前比较。
1.2.4统计学处理计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1本组治疗66例子宫腺肌症患者，全都成功栓塞双侧子宫动脉，其中13例用了微导管。术后随访6～36个月， 66例中有48例(72.7%)术后月经恢复正常；66例中有45例(68.2%)痛经完全消失；66例中有57例(86.4%)子宫体积缩小。有13例在术后12—36个月正常怀孕并分娩健康婴儿。A组未出现并发症；B组一例出现阴道不规则出血；一例出现卵巢性闭经。
2.2 血内分泌及CA125变化? 术后6个月与术前比较，内分泌无明显变化，术后CA125下降至正常水平详见表1。
表1不同栓塞剂治疗子宫腺肌症术前、术后血清FSH( mIU/ml)、LH (mIU/ml)、E2 (pg/ml)、CA125( mIU/ml)比较
表1可以看出:两组栓塞前及栓塞后6个月血清性激素变化没有统计学差异(P>0.05)；血清CA125术后稳定下降，18个月下降至正常水平，和术前比较有显著性差异(P<0.05)。
3 讨论
3.1 子宫腺肌病的介入治疗机理
子宫腺肌症异位病灶血管丰富，异位内膜对缺血缺氧敏感，聚乙烯醇微粒联合平阳霉素进行了介入治疗后侵入子宫肌层的异位病灶缺血缺氧，进而急性坏死，增生的肌细胞和结缔组织也发生溶解坏死和吸收，使肌层病灶缩小乃至消失，子宫体积明显缩小。病灶缩小后其释放的可使子宫收缩的刺激性物质如前列腺素等减少，从而痛经症状得以改善。而正常子宫组织有双侧子宫动脉、双侧卵巢动脉、双侧阴道动脉三套动脉供血，且盆腔有丰富的侧支循环，因此变化不大[1]。另一方面，子宫动脉内的长效栓塞剂不会被吸收，使子宫血供减少，既可缓解月经过多的症状，又能阻止病灶继续生长 。本院对34例子宫腺肌症患者经超选行聚乙烯醇微粒联合平阳霉素进行了介入治疗，取得良好疗效，创伤小，恢复快，住院时间短，保留了子宫和卵巢的正常生理功能，避免了开腹手术及术后并发症，而异位的内膜由于缺少基底层的支持，这种坏死是不可逆的，所以当栓塞的血管复通或侧枝循环建立，缺血、缺氧状态改善后，已坏死的病灶不能重新生长，坏死是不可逆的，从而保证了疗效的稳定性[2]。近年来，文献报道UAE治疗腺肌症取得满意疗效，临床症状缓解率92.3%～100%，子宫体积在术后6个月平均缩小42%～54% [3]
3.2 介入治疗子宫腺肌病的主要适应症
痛经、经期流血量大，经期延长，伴有贫血、子宫增大药物治疗无效者；要求保留子宫及生育功能者；有盆腔手术史或盆腔粘连，估计再次手术困难者；不能耐受手术者。
3.3 介入治疗子宫腺肌病的主要禁忌症
心、肝、肾功能严重障碍；凝血指标严重异常；对比剂过敏；妊娠；盆腔炎。
3.4介入子宫腺肌病介入治疗的副反应及术后并发症
术后l～7天可出现栓塞后综合征，常见的有发热、恶心呕吐、上消化道出血、阴道不规则流血、子宫缺血坏死、卵巢功能衰竭、盆腔间歇性疼痛、子宫内膜炎。术后部分患者可有一过性月经紊乱，一般经过2～4个月恢复正常[4]。文献报告术后有可能出现子宫性闭经，卵巢性闭经、泌尿系统损伤等[5]。
3.5子宫腺肌病介入治疗过程中需要注意的问题
由于子宫动脉从髂内动脉前干以45度～90度分出呈螺旋状扭曲，有时超选插管难度很大，应把握好盆腔血管投照角度，子宫动脉及其开口在靶血管对侧13度～35度加足头位6度～15度投照显示最佳。使用血管路径图功能，透视下送导管进入子宫动脉远端。导管应选择导管头柔软有亲水膜的导管；导丝应选择头端柔软、有一定弯度、亲水性好的导丝。术中应避开卵巢动脉、阴部内动脉、膀胱动脉和直肠下动脉等，尽可能减少对正常组织的损伤。如子宫动脉过度迂曲，插管确有困难者可使用微导管。为预防血管因反复操作发生痉挛，术中可推注1%利多卡因3～5ml。栓塞剂选择，为聚乙烯醇微粒是一种永久性末梢栓塞剂，能封闭病灶的血管巢，效果显著，因为要达到病灶血管的完全栓塞，所使用栓塞剂颗粒应较小，我们术中所选用聚乙烯醇微粒直径为350～550 um，从血管末梢开始彻底栓塞双侧子宫动脉，用平阳霉素16mg与聚乙烯醇微粒混合后分别缓慢注入双侧子宫动脉，可发挥其祛血管作用，破坏病灶的血管床并抑制血管再生，再加上永久栓塞性栓塞剂的联合应用疗效更好；而超液化碘化油的液体性一旦发生误栓易出现严重的并发症；通过比较可以看出聚乙烯醇微粒联合平阳霉素介入治疗子宫腺肌症优于超液化碘化油联合平阳霉素，是一种安全、疗效显著的治疗方法 .
参考文献
[1]郭瑞霞，魏丽惠.子宫动脉栓塞技术治疗子宫肌瘤的研究进展 ......
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