正确看待肾损害中草药
【摘要】探讨常见肾损害中草药及如何正确对待。近年来，因为中草药而造成肾损害的报道不断增多，如何正确运用中草药为人们解除病痛，又能防止中草药的肾损害的发生已成为急待解决的问题。首先应该了解有那些药物可以导致肾损害的发生，为什么会发生，如何才能避免肾损害发生。其引起肾损害的原因主要是用量过大、用药时间过长及用法不当所致。为此应该正确看待及使用具有肾损害作用的中草药。
【关键词】中草药 ；肾损害
中草药一向被人们认为毒副作用少、使用安全。但因为中草药而造成肾损害的报道不断增多，导致很多人拒绝使用中草药，因而失去了一种治疗手段。如何正确运用中草药为人们解除病痛，又能防止中草药的肾损害的发生已成为急待解决的问题。
1常见肾损害中草药
国内报道具有肾毒性的中药种类较多，比较常见的有：雷公藤、山慈姑、木通、马桑果、牵牛子、苍耳子、罂粟壳、草乌、川乌、附子、天麻、腊梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海、木通、大枫子、寻骨风、千年健、臭梧桐、威灵仙、斑蝥、土牛膝、巴豆、全蝎、蜈蚣、朱砂、益母草、防己、厚朴、花粉、牵牛子、商陆、甘遂、大戟、芫花、八角枫、益母草、苦楝皮、使君子、鱼胆、蛇胆、土三七、鸦胆子、白果、马钱子、生蜂蜜、川楝子、轻粉、砒霜、蟾酥、松节、独活、海马、土荆芥、天麻、青木香、马兜铃、车前草等。其中，以雷公藤引起的肾损害为最多，其次有木通及一些中成药制剂如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、六神丸、拔毒膏、妇科分清丸、耳聋丸、排石冲剂。
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应用时应严格掌握适应症，将剂量控制在安全范围；用药过程中注意观察是否出现肾损害的征象，并及时处理；肾功能不全的患者对有肾毒性的中草药慎用或禁用。
2中药肾损害的临床表现
中药肾脏损害的临床表现多种多样，表现为肾性尿糖、尿NAG酶升高、低比重尿、低渗透压尿及肾小管酸中毒。少尿无尿、水肿、血尿、蛋白尿、发热、乏力，贫血出现较早，呈轻、中度，半数以上患者有轻、中度高血压，B超双肾缩小，大小可不对称。肾功能衰竭者为多。
病理表现可有⑴直接损害肾小管，如肾小管酸中毒、Fanconi综合征及尿崩症等。⑵直接损害肾小球。⑶引起溶血反应致肾功能损害。⑷肾炎样改变。
3导致中草药肾损害的原因
中医药学不否认中药的毒性，而且对中药的毒性问题有比较深刻的认识。我国第一本中药专著《神农本草经》就是按药物的有毒无毒、养身延年及祛邪治病的不同，分为上、中、下三品。历代本草在具体的药物上均有有毒无毒的药性说明，都记载了各种药物的适应证、炮制方法及临床经验，并总结出配伍用药的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌及服药禁忌等注意事项，在目前的国家药典中，将有毒的药物按三级划分，分别注明为“小毒”、“中毒”、“大毒”，有些药物还特别注明了其肾毒性及肝毒性等。
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中医药基于对中药毒性的认识，采取了许多行之有效的办法以控制中药的毒性，常用的方法有：辨证用药：是保证用药安全的有效方法之一； 组方配伍：如二陈汤中以生姜制半夏之毒。炮制减毒：如乌头类中药经正确炮制后其毒性相差近千倍，而其镇痛作用却无明显变化。控制剂量：在现代中药药理中明确提出了“极量”或“临界量”的准确界限。改变煎药方法：通过不同的煎药方法达到增强中药的疗效、减轻中药毒副作用的目的。那么为什么还会有肾损害发生能呢？
3.1对中药认识不足对中药缺乏了解而将一些有毒之品当作无毒或对毒性估计不足而服用，导致中毒，如有些人认为服用生鱼胆或蛇胆可以清热解毒明目，结果导致中毒，轻则肝肾损害，重则多脏器功能衰竭而死亡。有人平时经常服用附子、乌头之品治疗风湿效果较好却未中毒，症状重时便自行加大用量而导致中毒的事件时有发生。有些是对中草药形态或品种认识不够而误服中毒，如将相思子(有毒)误作赤小豆(无毒)服用；使用同一名称的有毒品种，如木通有关木通(可致肾损害)、川木通、白木通之别，发生肾损害的均为使用关木通者[1]。防己有粉防己与木防己[2]之别，而发生肾脏损害的多为误用木防己中的广防己还有人轻信偏方、秘方，在根本不了解其药物组成时就服用而致中毒。
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3.2未按规定用药包括用量过大、用药时间过长、煎服或配伍不当等。
⑴用量过大：在短时间那超大剂量服用是造成肾损害的主要原因。如木通药典规定用量为6～9g，而报道中毒的剂量多为30g，甚至60～120g以上，且反复使用导致中毒；还有报道用大剂量车前草100～150g导致急性肾脏衰竭的报道[3]，因此，必须严格按规定用药，不要随意加大用药剂量，以免发生肾脏损害。⑵用药时间过长。一些中药短时间服用毒性并不大，但连续长时间使用可导致蓄积中毒，特别是一些金属矿物质成分排泄缓慢，更易中毒。如少量朱砂长期服用可导致肾损害。中医有“中病即止”之说即是防止药物蓄积中毒，特别是已标明为有毒之品则更应慎之有慎。⑶煎服或配伍不当，如乌头、附子本为有毒之品，多用炮制之品且需先煎(30～60分钟)久煎以祛除毒性，如煎煮时间过短或生用未炮制品均可导致中毒；亦有报道【4】中药配伍不当导致肾损害，正确的配伍可减轻药物毒性、提高疗效，但如将相反相畏的药物配在一起则会导致原有的毒性加剧或产生毒性。
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3.3简单的中西药混用：中西医结合是治疗学上一大进展，为许多疾病的治疗带来了崭新的局面。但中西医结合不等于简单的中西药混用，中西药合理搭配可以增加疗效、降低副作用，而不合理的混用或将中西药组成的复方制剂不加分析的长期服用，可能造成更多的不良反应。比利时报道[6]的应用减肥药导致肾损害其处方即为广防己、厚朴与多种西药混用，人们只是简单的把过错归结为中药的肾损害，而忽视了西药之间、中西药之间可能发生的不良反应。
3.4用药缺乏辨证：辨证论治是正确遣方用药的前提。而恰恰许多人忽视这一点，只辨病不辨证，见是病用是方,才会出现日本的小柴胡事件,本为人为使用不当所致,反归罪于中药，使中药受到不公正的对待。因此应严格遵守辨证论治的原则，在辨证论治的基础上遣方用药，君臣佐使合理配伍，才能更好的发挥中药的治疗作用，甚至减轻有毒中药的毒副作用只发挥其有利的一面。如半夏与生姜配伍，以生姜降低半夏的毒性而保留燥湿化痰之功。
3.5对个体差异、特殊人群的忽视：不同个体对相同剂量的同一种药物反应不尽相同。如过敏体质、老人、儿童、已有肾脏病变者，虽为常用剂量亦可引起过敏或因机体耐受力较差而导致中毒，引起肾损害。
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4 预防中草药肾损害的对策
应认识到某些中药的危害性，消除中药无毒可长期或大量服用的错误观念，熟悉中药的药性及作用。避免剂量过大、疗程过长，避免简单的中西药混用，应仔细询问过敏病史防止使用过敏药物造成肾脏损害；对待特殊人群(过敏体质、老人、儿童、已有肾脏病变者)应根据具体情况区别对待，严格控制用药剂量或减少用药剂量以防止肾损害的发生。加强中药肾损害的研究，了解中药肾损害的发病机理及病理变化过程以更好的发挥中药治疗作用。研究的重点包括流行病学调查、肾毒性中草药的药物遴选、科学的诊断标准的建立、中草药肾损害的临床治疗及强化中药新药开发过程中急慢性毒理实验的研究等。
龙胆泻肝丸、导赤散、八正散、妇科分清丸等曾报道有肾损害的中成药，不要一概丢掉，要重新评价，进行更加规范、科学的的研究，更加严格、合理的确定其应用适应症、禁忌症和注意事项，通过去除其可能的有害成分的同时，确保这些传统药物的安全有效合理的使用。使这些多年证明疗效确实的人类经验智慧的产物更好的为人类服务。
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参考文献
[1]白玉金.“中药肾毒性”刍议。中国中西医结合肾病杂志，2001，2(6)：372
[2]黄文政.含马兜铃酸的中药肾损害研究现状及对策。中国中西医结合肾病杂志，2004，5(4)244
[3]钟良柱.大剂量车前草致肾功能损害—附4例分析。中国中西医结合肾病杂志，2004，3(7)401
[4]刘观湘。海藻甘草配伍致心肾损害1例.陕西中医，1996，17(11)：521
[5]Ta YT,But P,Young K,et al.Adverse effects from traditional Chinese medicine.The Lancet,1993,341:892.
作者简介：张春艳，女，副主任医师，医学博士。毕业于黑龙江中医药大学，研究方向：肾脏疾病的临床、教学、科研工作, http://www.100md.com(张春艳 王建明)
【关键词】中草药 ；肾损害
中草药一向被人们认为毒副作用少、使用安全。但因为中草药而造成肾损害的报道不断增多，导致很多人拒绝使用中草药，因而失去了一种治疗手段。如何正确运用中草药为人们解除病痛，又能防止中草药的肾损害的发生已成为急待解决的问题。
1常见肾损害中草药
国内报道具有肾毒性的中药种类较多，比较常见的有：雷公藤、山慈姑、木通、马桑果、牵牛子、苍耳子、罂粟壳、草乌、川乌、附子、天麻、腊梅根、使君子、益母草、白花丹、胖大海、木通、大枫子、寻骨风、千年健、臭梧桐、威灵仙、斑蝥、土牛膝、巴豆、全蝎、蜈蚣、朱砂、益母草、防己、厚朴、花粉、牵牛子、商陆、甘遂、大戟、芫花、八角枫、益母草、苦楝皮、使君子、鱼胆、蛇胆、土三七、鸦胆子、白果、马钱子、生蜂蜜、川楝子、轻粉、砒霜、蟾酥、松节、独活、海马、土荆芥、天麻、青木香、马兜铃、车前草等。其中，以雷公藤引起的肾损害为最多，其次有木通及一些中成药制剂如龙胆泻肝丸、冠心苏合丸、六神丸、拔毒膏、妇科分清丸、耳聋丸、排石冲剂。
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应用时应严格掌握适应症，将剂量控制在安全范围；用药过程中注意观察是否出现肾损害的征象，并及时处理；肾功能不全的患者对有肾毒性的中草药慎用或禁用。
2中药肾损害的临床表现
中药肾脏损害的临床表现多种多样，表现为肾性尿糖、尿NAG酶升高、低比重尿、低渗透压尿及肾小管酸中毒。少尿无尿、水肿、血尿、蛋白尿、发热、乏力，贫血出现较早，呈轻、中度，半数以上患者有轻、中度高血压，B超双肾缩小，大小可不对称。肾功能衰竭者为多。
病理表现可有⑴直接损害肾小管，如肾小管酸中毒、Fanconi综合征及尿崩症等。⑵直接损害肾小球。⑶引起溶血反应致肾功能损害。⑷肾炎样改变。
3导致中草药肾损害的原因
中医药学不否认中药的毒性，而且对中药的毒性问题有比较深刻的认识。我国第一本中药专著《神农本草经》就是按药物的有毒无毒、养身延年及祛邪治病的不同，分为上、中、下三品。历代本草在具体的药物上均有有毒无毒的药性说明，都记载了各种药物的适应证、炮制方法及临床经验，并总结出配伍用药的“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌及服药禁忌等注意事项，在目前的国家药典中，将有毒的药物按三级划分，分别注明为“小毒”、“中毒”、“大毒”，有些药物还特别注明了其肾毒性及肝毒性等。
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中医药基于对中药毒性的认识，采取了许多行之有效的办法以控制中药的毒性，常用的方法有：辨证用药：是保证用药安全的有效方法之一； 组方配伍：如二陈汤中以生姜制半夏之毒。炮制减毒：如乌头类中药经正确炮制后其毒性相差近千倍，而其镇痛作用却无明显变化。控制剂量：在现代中药药理中明确提出了“极量”或“临界量”的准确界限。改变煎药方法：通过不同的煎药方法达到增强中药的疗效、减轻中药毒副作用的目的。那么为什么还会有肾损害发生能呢？
3.1对中药认识不足对中药缺乏了解而将一些有毒之品当作无毒或对毒性估计不足而服用，导致中毒，如有些人认为服用生鱼胆或蛇胆可以清热解毒明目，结果导致中毒，轻则肝肾损害，重则多脏器功能衰竭而死亡。有人平时经常服用附子、乌头之品治疗风湿效果较好却未中毒，症状重时便自行加大用量而导致中毒的事件时有发生。有些是对中草药形态或品种认识不够而误服中毒，如将相思子(有毒)误作赤小豆(无毒)服用；使用同一名称的有毒品种，如木通有关木通(可致肾损害)、川木通、白木通之别，发生肾损害的均为使用关木通者[1]。防己有粉防己与木防己[2]之别，而发生肾脏损害的多为误用木防己中的广防己还有人轻信偏方、秘方，在根本不了解其药物组成时就服用而致中毒。
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3.2未按规定用药包括用量过大、用药时间过长、煎服或配伍不当等。
⑴用量过大：在短时间那超大剂量服用是造成肾损害的主要原因。如木通药典规定用量为6～9g，而报道中毒的剂量多为30g，甚至60～120g以上，且反复使用导致中毒；还有报道用大剂量车前草100～150g导致急性肾脏衰竭的报道[3]，因此，必须严格按规定用药，不要随意加大用药剂量，以免发生肾脏损害。⑵用药时间过长。一些中药短时间服用毒性并不大，但连续长时间使用可导致蓄积中毒，特别是一些金属矿物质成分排泄缓慢，更易中毒。如少量朱砂长期服用可导致肾损害。中医有“中病即止”之说即是防止药物蓄积中毒，特别是已标明为有毒之品则更应慎之有慎。⑶煎服或配伍不当，如乌头、附子本为有毒之品，多用炮制之品且需先煎(30～60分钟)久煎以祛除毒性，如煎煮时间过短或生用未炮制品均可导致中毒；亦有报道【4】中药配伍不当导致肾损害，正确的配伍可减轻药物毒性、提高疗效，但如将相反相畏的药物配在一起则会导致原有的毒性加剧或产生毒性。
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3.3简单的中西药混用：中西医结合是治疗学上一大进展，为许多疾病的治疗带来了崭新的局面。但中西医结合不等于简单的中西药混用，中西药合理搭配可以增加疗效、降低副作用，而不合理的混用或将中西药组成的复方制剂不加分析的长期服用，可能造成更多的不良反应。比利时报道[6]的应用减肥药导致肾损害其处方即为广防己、厚朴与多种西药混用，人们只是简单的把过错归结为中药的肾损害，而忽视了西药之间、中西药之间可能发生的不良反应。
3.4用药缺乏辨证：辨证论治是正确遣方用药的前提。而恰恰许多人忽视这一点，只辨病不辨证，见是病用是方,才会出现日本的小柴胡事件,本为人为使用不当所致,反归罪于中药，使中药受到不公正的对待。因此应严格遵守辨证论治的原则，在辨证论治的基础上遣方用药，君臣佐使合理配伍，才能更好的发挥中药的治疗作用，甚至减轻有毒中药的毒副作用只发挥其有利的一面。如半夏与生姜配伍，以生姜降低半夏的毒性而保留燥湿化痰之功。
3.5对个体差异、特殊人群的忽视：不同个体对相同剂量的同一种药物反应不尽相同。如过敏体质、老人、儿童、已有肾脏病变者，虽为常用剂量亦可引起过敏或因机体耐受力较差而导致中毒，引起肾损害。
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4 预防中草药肾损害的对策
应认识到某些中药的危害性，消除中药无毒可长期或大量服用的错误观念，熟悉中药的药性及作用。避免剂量过大、疗程过长，避免简单的中西药混用，应仔细询问过敏病史防止使用过敏药物造成肾脏损害；对待特殊人群(过敏体质、老人、儿童、已有肾脏病变者)应根据具体情况区别对待，严格控制用药剂量或减少用药剂量以防止肾损害的发生。加强中药肾损害的研究，了解中药肾损害的发病机理及病理变化过程以更好的发挥中药治疗作用。研究的重点包括流行病学调查、肾毒性中草药的药物遴选、科学的诊断标准的建立、中草药肾损害的临床治疗及强化中药新药开发过程中急慢性毒理实验的研究等。
龙胆泻肝丸、导赤散、八正散、妇科分清丸等曾报道有肾损害的中成药，不要一概丢掉，要重新评价，进行更加规范、科学的的研究，更加严格、合理的确定其应用适应症、禁忌症和注意事项，通过去除其可能的有害成分的同时，确保这些传统药物的安全有效合理的使用。使这些多年证明疗效确实的人类经验智慧的产物更好的为人类服务。
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参考文献
[1]白玉金.“中药肾毒性”刍议。中国中西医结合肾病杂志，2001，2(6)：372
[2]黄文政.含马兜铃酸的中药肾损害研究现状及对策。中国中西医结合肾病杂志，2004，5(4)244
[3]钟良柱.大剂量车前草致肾功能损害—附4例分析。中国中西医结合肾病杂志，2004，3(7)401
[4]刘观湘。海藻甘草配伍致心肾损害1例.陕西中医，1996，17(11)：521
[5]Ta YT,But P,Young K,et al.Adverse effects from traditional Chinese medicine.The Lancet,1993,341:892.
作者简介：张春艳，女，副主任医师，医学博士。毕业于黑龙江中医药大学，研究方向：肾脏疾病的临床、教学、科研工作, http://www.100md.com(张春艳 王建明)