超声诊断早期宫角妊娠的体会
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【摘要】目的 探讨超声对宫角妊娠的诊断价值及其误诊原因。方法 回顾性分析15例手术病理检查证实为宫角妊娠患者的声像图表现并作超声分型。结果 15例宫角妊娠术前超声检出妊娠囊型7例(7/8,1例因子宫及附件超声检查无阳性发现漏诊);检出包块型2例(2/3,误诊为宫外孕1例);检出破裂型1例(1/4,误诊为宫外孕3例)。超声与病理诊断结果对比显示,术前超声正确诊断宫角妊娠10例(妊娠囊型7例、包块型2例、破裂型1例),误漏诊5例(妊娠囊型1例、包块型1例、破裂型3例)。结论 超声诊断宫角妊娠能为临床选择治疗方案和确定手术时机提供可靠依据,但对包块型和破裂型误诊发生率仍较高。
【关键词】超声;妊娠;诊断分析
宫角妊娠临床虽少见,但因缺乏特异性临床体征而易发生误漏诊，且因之可引起宫角破裂大出血而危及孕妇生命，故早期诊断及治疗具有重要临床意义。本文回顾性分析我院11年来经手术病理证实的15例宫角妊娠患者的临床和超声检查资料,探讨超声检查在宫角妊娠诊断与鉴别诊断中的价值，并分析其误诊原因。
1研究对象
1999年1月至2010年12月经我院手术病理证实为宫角妊娠的患者15例,年龄21-43岁,平均26岁。其中初次妊娠1例,余14例妊娠1-4次; 既往有人工流产史14例,宫内放置节育器5例、15例均有停经、阴道流血和腹痛等临床症状;急腹症来院检查4例, 5例伴有恶心、呕吐，就诊时停经6-11周,15例尿hCG 均呈阳性;超声检查前临床拟诊为宫角妊娠2例,余13例经超声和(或)手术探查证实为宫角妊娠。
2仪器与方法
使用GE400型超声诊断仪,经腹探头频率为3.5MHz,经阴道探头频率为5MHz。对每一患者均作两步检查：(1)仰卧位经腹部探查子宫、附件及整个盆腔，尤其注意子宫角是否对称，另外若发现盆腔积液时则进一步检查肝肾间隙等腹腔积液情况。(2)取截石位,经阴道超声检查子宫及盆腔,仔细观察宫腔、宫角和宫旁有无妊娠囊或包块回声,并常规行彩色多普勒超声检测血流信号。根据陈小知等的方法[1]对本组15例患者的超声图像进行分型:(1)胚囊型:超声显示宫角处妊娠囊回声,且与宫腔相通,伴有一侧宫角明显膨隆;(2)包块型:宫角处见体积较小的包块回声，形态较规则,边界较清晰,宫角轻度膨隆;(3)破裂型:宫角或紧贴宫旁显示混合性包块，体积较大，形态不规则,边界模糊,宫角膨隆改变不明显,陶氏腔等处常检测到无回声区。术后将15例患者的声像图表现与病理检查结果进行对比分析。
3结果
本组15例宫角妊娠患者中,术前超声正确诊断10例,误诊为宫外孕4例，漏诊1例。15例宫角妊娠的超声表现:(1)胚囊型8例(图1)，术前超声检出7例,漏诊1例,其中4例超声显示典型妊娠囊回声,CDFI：妊娠囊边缘显示环状或线状血流信号;2例妊娠囊内显示胚芽和心管搏动;1例宫角处显示边界模糊的高回声区,中央为不规整无回声区,其边缘见线状血流信号;(2)包块型3例(图2),术前超声检出2例(误诊为宫外孕1例)，其中1例超声显示为实性非均质性包块, 2例显示为混合性包块;CDFI:2例包块内部及边缘见线状彩色血流信号,RI为0.35-0.57;1例未见明显血流信号;(3)破裂型4例(图3),术前超声检出1例(误诊为宫外孕3例)，其中1例包块边缘见少量线状血流信号,RI为0.31-0.53,余3例均未见明显血流信号。
4讨论
宫角妊娠的病因主要是多次孕产、多次清宫所致，胚胎植入术是其另一原因。孕卵种植于子宫角部宫腔内,其发展可分为两种结果(1)随着妊娠进展，羊膜腔向宫腔内扩展，但一侧宫角呈囊状隆起，形成憩室，胎盘于其内，可引起胎盘滞留或植入，(2)孕卵在宫角部着床发育，可引起血管丰富的宫角破裂大出血而危及孕妇生命。但因宫角妊娠无特异性临床体征,临床易发生误漏诊,本组15例宫角妊娠, 临床仅诊断3例,漏诊11例,故超声检查为临床提供了快捷、可靠的诊断依据。
本组分析结果显示,不同类型宫角妊娠超声诊断符合率不同, 以胚囊型最高(7/15),本型多为早期妊娠,超声能直观显示妊娠囊的位置,较易分析其与宫角之间的关系。包块型(2/15)和破裂型(4/15) 超声误诊的例数较多(4/15),分析误诊原因主要是：(1)声像图上不能清晰显示子宫角部与输卵管间质部的界限,(2)包块型和破裂型宫角妊娠与宫外孕囊、实性包块,声像图表现极为相似,(3)超声检查易将包块型和破裂型宫角妊娠误诊为宫外孕; 特别是宫角妊娠破裂后与破裂型输卵管间质部妊娠声像图上无法鉴别, 临床应引起重视[2]。
超声早期诊断宫角部妊娠的体会:(1)虽然在输卵管间质部妊娠中,子宫也可有宫角不对称增大,但宫角妊娠者子宫不对称改变更为显著。经阴道超声有利于早期检出宫角部妊娠囊或微小包块,但经腹部超声横切面更能准确、直观地显示子宫不对称改变;因此,在宫角妊娠诊断中,经阴道和经腹部超声应注意合理联合应用；(2)宫角妊娠妊娠囊所处位置特殊,吸宫术时不能到达妊娠部位而使人工流产术失败。当患者有停经、早孕反应、尿hCG阳性及宫内超声发现孕囊,但人工流产术未能吸出绒毛等胚胎组织时,应高度怀疑宫角妊娠。对于临床诊断早孕,超声检查宫内未见妊娠囊时, 检查者应注意在子宫角处仔细寻找有无异常回声，必要时随访复查,避免和减少漏诊。
鉴别诊断:宫角妊娠与输卵管间质部妊娠超声诊断不易鉴别，以下几点有助于鉴别:(1)声像图表现:宫角妊娠超声显示妊娠囊回声出现于宫腔内膜回声消失之前,妊娠囊周围常显示有完整肌层组织包绕,且与宫腔相通;而输卵管间质部妊娠超声显示妊娠囊回声出现于宫腔内膜回声消失之后,妊娠囊,周围肌层回声菲薄、不完整或消失, 超声显示妊娠囊靠近或紧邻子宫浆膜层,与宫腔不相通[1] ;(2)临床表现:子宫角妊娠时,因宫角部内膜较宫体部为薄,受孕后蜕膜发育差, 患者常在妊娠早期即以阴道出血等流产症状就诊。因流产排出血主要经宫腔排出,故阴道出血量较多，另外,宫角处肌层组织相对较厚,胚胎以向宫腔内生长为主;子宫角妊娠发生破裂和内出血时间也较晚。输卵管间质部妊娠则因输卵管间质部狭短、肌层组织菲薄,且胚胎主要向宫腔外生长,在妊娠早、中期即易发生破裂和内出血,以急腹症就诊且以腹腔内大量出血者居多,阴道出血较少为特点[3] ......
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