凝血酶原\泮托拉唑联合善宁治疗急性上消化道大出血疗效分析
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【摘要】目的 评价凝血酶、泮托拉唑联合善宁治疗急性上消化道大出血的疗效及副作用。 方法 60例急性上消化道大出血患者随机分为治疗组和对照组。治疗组31例，应用凝血酶原、泮托拉唑联合善宁治疗；对照组29例，应用凝血酶原、泮托拉唑治疗。通过查胃液OB转阴情况，血色素恢复情况监测治疗效果。 结果 治疗组总有效率98%，对照组总有效率46%，两组总有效率差异有显著性，在止血时间上(24h内、48h内、72h内)差异也有显著性(<0.05)，两组无明显副作用。 结论 凝血酶原冰盐水、泮托拉唑联合善宁治疗急性上消化道大出血疗效佳。
【关键词】急性上消化道大出血；善宁；泮托拉唑；凝血酶原
急性上消化道大出血，是指在数小时内失血量超过1000ml以上或伴有周围循环衰竭临床征象者，是消化系统疾病中常见急症，常继发失血性休克，其发病率及死亡率都很高。目前临床上除积极治疗原发病、制酸、保护胃黏膜、补液等，也在积极探讨止血方法，2008年12月～2010年12月我院急诊科急性上消化道大出血进行凝血酶原、泮托拉唑联合善宁治疗60例并进行疗效分析，结果如下。
1资料与方法
1.1一般资料全部病例60例，随机分为两组：(1)治疗组：31例，男17例，女14例，平均年龄(51.54±2.34)岁例；(2)对照组：29例，男18例，女11例，平均年龄(50.06±2.57)岁。两组年龄、性别、疾病种类，治疗前血色素水平比较差异无显著性。
临床表现为呕血和(或)便血，伴有不同程度的头昏、乏力、心悸、血压下降等。均经内镜检查，诊断为胃溃疡的38例，十二指肠溃疡22例。排除恶性肿瘤引起的出血、严重心肺肝肾功能不全者、妊娠和哺乳期妇女、食管胃底静脉曲张破裂出血者和药物过敏者。
1.2治疗方法两组患者基础治疗相同：常规予输血、补充血容量、铋剂(枸橼酸铋钾口服液)口服及肠内流质营养。治疗组：治疗组用泮托拉唑针剂40mg，加入生理盐水250ml缓慢静点，q12h，另加凝血酶500u兑冷盐水50ml口服，q12h，连续1～3d。并予以善宁(奥曲肽，)100μg配生理盐水20ml缓慢静脉注射(10min内注完)，继之用微量注射泵以25～100μg/h的速度持续静脉泵入。对照组用泮托拉唑40mg，加入生理盐水250ml缓慢静点，q12h，另加凝血酶500u兑冰生理盐水50ml口服，q12h，连续1～3d。疗程与治疗组相同。期间不使用其他质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、生长抑素及衍生物以及其他止血药。根据病情必要时选用血管活性药物抗休克治疗以及对症治疗等。治疗期间停留胃管，严密监测血压、心率、脉搏、呼吸及胃管抽吸液、便血等，记录24h尿量。定时检测血红蛋白、肝肾功能、血气分析。注意观察善宁的毒副作用。经过24h上述药物治疗病情无明显好转或持续出血不止，则考虑紧急胃镜下止血治疗或转手术治疗。
1.3观察指标治疗前后每位患者均查三大常规、大便隐血、肝肾功能，同时观察药物的不良反应。出血停止指标[1]：①经治疗后患者无继续呕吐、黑便，血压、心率稳定，肠鸣音正常，血红蛋白无继续下降。②大便转黄，潜血试验阴性。③经胃管吸引未见有出血迹象。
1.4疗效判断 显效用药后3d内出血停止.达到上述三项出血停止指标。有效：用药后5d内出血停止，达到上述三项出血停止指标。无效：用药5d以上仍有活动性出血，未达到上述三项出血停止指标。总有效率=显效率+有效率。
1.5统计学方法计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
表1两组患者胃液OB检查转阴情况
表2两组患者Hb检查下降平均值情况
表3两组患者综合疗效分析
治疗组在观察病程1周内均未发现有再次出血情况等明显副作用，有1例因出血不停止而行胃切除手术。 表1两组胃液查OB转阴情况 注：治疗组72小时有3例未转阴，对照组有26例到72h仍未转阴，有16例120h仍未转阴；统计按卡方检验，24h内、48h内、72h内转阴差异均有显著性(P<0.05)。表2两组血Hb下降情况 注：对照组Hb下降平均值明显高于治疗组。表3两组患者综合疗效分析 注：治疗组总有效率98%，对照组总有效率46%，两组总有效率差异有显著性。
善宁注射液的主要不良反应包括局部和胃肠道反应。局部反应如疼痛或注射部位的针刺、麻木或烧灼感，胃肠道反应包括食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、胀气、稀便脂肪痢等。本组病例在治疗上消化道出血应用善宁注射液未出现以上不良反应。
3讨论
消化性溃疡是急性上消化道出血的主要原因，当胃内pH<5.0时，新形成的凝血块会被迅速消化而不利于止血。抑酸药通过降低胃内PH值以促进血小板凝集和保护血凝块不被破坏而起作用。一般认为抑酸水平达胃内pH>6.0才起效，有学者通过研究证实，胃内pH>6.4疗效才确切。因此迅速提高胃内pH值至6.0以上是治疗上消化道出血的关键[2，3]。质子泵抑制剂(PPI)通过作用于选择性抑制胃黏膜壁细胞分泌小管上的质子泵H+——K+——ATP酶，使壁细胞内的H+不能转运至胃腔，从而使胃液内的pH值显著升高，其抑酸作用强而持久，有利于血小板凝集及凝集后不被解聚，加速凝血过程，促进止血。先后有多项研究表明质子泵抑制剂是治疗消化性溃疡合并出血的有效药物。泮托拉唑是第三代PPI，为一种二烷基吡啶基苯丙眯唑化合物，半衰期长，不诱导或抑制肝细胞色素P450酶的活性，不影响其他药物的体内代谢，所以是治疗消化性溃疡和急性胃黏膜病变所致出血的一种安全、有效的药物。凝血酶止血机制是：①直接作用于凝血过程的第3阶段，使可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，而加速血液的凝固，当凝血酶与断裂的血管创面接触时，立即使血管破损面上的小血管栓嵌顿，达到止血的目的。②使已流出的血液在创面形成一层厚厚的血凝块，不但加固了止血作用，而且隔离了胃酸的侵蚀，促进了胃黏膜的修复。③促进血管平滑肌收缩，降低毛细血管通透性，减轻局部炎症水肿,收敛创面而利于止血[4]。④能促进上皮细胞有丝分裂而加速溃疡面的愈合。另外，凝血酶还能促进血小板发生不可逆聚集并使其释放活性因子，促使疏松的纤维蛋白凝块变成紧密的纤维蛋白凝块,起加固止血作用。从本组临床资料来看.泮托拉唑联合凝血酶组显效率达10%，总有效率达46%。善宁注射液是人工合成的八肽，是天然生长抑素的衍生物，半衰期长，具有抑制食物和五肽胃泌素刺激所引起的胃酸分泌，并能有效抑制胃蛋白酶的释放，同时有促进血小板的凝集和血块收缩等功能，能减少内脏血流的25%～30%，有文献报道，善宁注射液治疗上消化道大出血，总有效率93%[5]，本组治疗总有效率为98%，与文献报道相似。总之，上消化道大出血在常规治疗基础上应用善宁注射液，止血率高，病情恢复快，降低死亡率，值得临床推广应用 ......
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