腰-硬联合麻醉在子宫切除术中42例的临床应用
【摘要】 目的：观察腰麻联合硬膜外麻醉在子宫手术中的麻醉效果。 方法：回顾性分析2009年2月~2011年2月我院住院治疗的子宫肌瘤择期子宫切除术患者84例的临床资料，随机分为腰麻联合硬膜外麻醉组42例(观察组)和硬膜外麻醉组42例(对照组)，观察比较两组的麻醉效果。结果：腰-硬联合麻醉患者，麻醉效果明显优于连续硬膜外麻醉患者。结论：腰-硬联合麻醉可以作为子宫全切除手术优先考虑的麻醉方法，疗效满意，该方法值得临床推广应用。
【关键词】 腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；子宫切除术
腰-硬联合麻醉(CESA) 是二十世纪80年代发展的一种新的麻醉方法，CSEA具有效果确切、起效时间短、并发症少等的特点，目前已越来越多的应用于临床，它避免了连续硬膜外阻滞麻醉的诱导时间长和较难掌握局麻药剂量的特点，其术后硬膜外腔镇痛等优点，已在子宫切除术中被广泛运用。我院近年来将腰-硬联合麻醉用于子宫切除术，取得满意效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2009年2月～2011年2月子宫肌瘤择期子宫切除术患者84例，年龄38～60岁，平均年龄45.6岁，体重51～70kg。随机分为腰麻联合硬膜外麻醉(CESA)为观察组42例，硬膜外麻醉(CEA)为对照组42例。两组患者术前年龄、体重、血压、心率、心电图、肺功能检查比较，无显著性差异(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 两组患者术前常规应用地西泮10 mg，阿托品0.5 mg肌内注射。入室建立静脉通路，麻醉前预负荷输注林格液300～500 ml。监测心电图、无创血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。观察组取侧卧位，选择L2～3间隙穿刺，采用针内法穿刺成功，见脑脊液流出后，根据体重身高匀速推入0.75%布比卡因药液2～2.5 ml，随后退出腰穿针，向头侧置入硬膜外导管，硬膜外腔留管3～5 cm。改仰卧位调整麻醉平面，阻滞平面较低者硬膜外分次少量追加2%利多卡因至满意。对照组直接实施硬膜外穿刺，置管3～5 cm,硬膜外给药先以0.75%布比卡因3 ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，分两次每隔5 min注入0.75%布比卡因各5～6 ml。
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1.3 麻醉效果评定[1]：优：术中无疼痛，宫颈松弛，无牵拉反应；良：术中无疼痛，有轻微牵拉反应，加少量辅助用药完成手术；差：牵拉反应重，盆底肌肉紧张，术中疼痛，辅以静脉镇痛等强化，勉强结束手术。
2 结果
观察组与对照组在手术方式、术中液体入量和手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)。腰-硬联合麻醉(观察组) 麻醉效果，明显优于硬膜外麻醉(对照组)，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术中麻醉效果比较：观察组42例，优35例，良7例，差0例；对照组42例，优10例，良28例，差4例。两组均无头痛、腰背痛等现象发生。
3 讨论
子宫全切除术特点盆腔深部操作，要求镇痛和肌肉松弛，对麻醉平面要求在T6～4之间，才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、鼓肠等不良反应。单纯CEA完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应[2]，尤其是骶神经阻滞不完善，对肥胖、肌瘤较大、子宫颈部肌瘤患者的盆腔操作给术者带来一定困难。
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单纯硬膜外麻醉，完全阻滞平面大多在T8～L4，骶神经阻滞欠佳,患者牵拉时会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等反应,不仅影响手术进行，而且使麻醉管理复杂化，患者也痛苦。而且连续硬膜外麻醉局部麻醉药要通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根，因此起效慢，要达到较宽的阻滞平面需要大剂量的局部麻醉药,即使这样也有一部分患者因阻滞平面不够广或骶神经根阻滞困难而影响了麻醉效果。单纯蛛网膜下腔阻滞麻醉虽然麻醉诱导时间短，镇痛、肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率高。
腰-硬联合麻醉具有蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉的双重优点，局部麻醉药通过脑脊液直接作用于脊神经根,具有起效快、阻滞完善的优点,通过硬膜外导管注药可提供长时间麻醉及术后止痛[3]，采用较细的25G穿刺针大大降低了蛛网膜下腔阻滞麻醉后所致头痛[4]，能减少蛛网膜下腔阻滞麻醉并发症的发生。该麻醉方法肌松效果好，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前。从本文结果显示，腰-硬联合麻醉，麻醉效果明显优于硬膜外麻醉，无头痛现象发生。该方法可以作为子宫全切除手术首先考虑的麻醉方法，值得临床推广使用。
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参考文献
[1]路强.腰-硬联合麻醉用于子宫切除术的临床观察[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8(3)：35.
[2]曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):795.
[3]万翠红. 腰硬联合麻醉在子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24：177.
[4]杨文科,翁建东,周东贤.腰硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19(1):49., http://www.100md.com(项忠华)
【关键词】 腰-硬联合麻醉；硬膜外麻醉；子宫切除术
腰-硬联合麻醉(CESA) 是二十世纪80年代发展的一种新的麻醉方法，CSEA具有效果确切、起效时间短、并发症少等的特点，目前已越来越多的应用于临床，它避免了连续硬膜外阻滞麻醉的诱导时间长和较难掌握局麻药剂量的特点，其术后硬膜外腔镇痛等优点，已在子宫切除术中被广泛运用。我院近年来将腰-硬联合麻醉用于子宫切除术，取得满意效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料：选择我院2009年2月～2011年2月子宫肌瘤择期子宫切除术患者84例，年龄38～60岁，平均年龄45.6岁，体重51～70kg。随机分为腰麻联合硬膜外麻醉(CESA)为观察组42例，硬膜外麻醉(CEA)为对照组42例。两组患者术前年龄、体重、血压、心率、心电图、肺功能检查比较，无显著性差异(P>0.05)。
1.2 麻醉方法 两组患者术前常规应用地西泮10 mg，阿托品0.5 mg肌内注射。入室建立静脉通路，麻醉前预负荷输注林格液300～500 ml。监测心电图、无创血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度。观察组取侧卧位，选择L2～3间隙穿刺，采用针内法穿刺成功，见脑脊液流出后，根据体重身高匀速推入0.75%布比卡因药液2～2.5 ml，随后退出腰穿针，向头侧置入硬膜外导管，硬膜外腔留管3～5 cm。改仰卧位调整麻醉平面，阻滞平面较低者硬膜外分次少量追加2%利多卡因至满意。对照组直接实施硬膜外穿刺，置管3～5 cm,硬膜外给药先以0.75%布比卡因3 ml为试验剂量，确认导管在硬膜外腔后，分两次每隔5 min注入0.75%布比卡因各5～6 ml。
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1.3 麻醉效果评定[1]：优：术中无疼痛，宫颈松弛，无牵拉反应；良：术中无疼痛，有轻微牵拉反应，加少量辅助用药完成手术；差：牵拉反应重，盆底肌肉紧张，术中疼痛，辅以静脉镇痛等强化，勉强结束手术。
2 结果
观察组与对照组在手术方式、术中液体入量和手术时间等方面无显著性差异(P>0.05)。腰-硬联合麻醉(观察组) 麻醉效果，明显优于硬膜外麻醉(对照组)，差异有统计学意义(P<0.01)。两组术中麻醉效果比较：观察组42例，优35例，良7例，差0例；对照组42例，优10例，良28例，差4例。两组均无头痛、腰背痛等现象发生。
3 讨论
子宫全切除术特点盆腔深部操作，要求镇痛和肌肉松弛，对麻醉平面要求在T6～4之间，才能使腹肌松弛，肠管塌陷，患者对牵拉子宫和阴道无疼痛，无恶心、鼓肠等不良反应。单纯CEA完全阻滞平面大多在T8～L4之间，常无法完全阻滞盆腔神经丛，常出现比较明显的内脏牵拉反应[2]，尤其是骶神经阻滞不完善，对肥胖、肌瘤较大、子宫颈部肌瘤患者的盆腔操作给术者带来一定困难。
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单纯硬膜外麻醉，完全阻滞平面大多在T8～L4，骶神经阻滞欠佳,患者牵拉时会出现恶心、呕吐、疼痛、鼓肠等反应,不仅影响手术进行，而且使麻醉管理复杂化，患者也痛苦。而且连续硬膜外麻醉局部麻醉药要通过扩散、渗透作用才能阻滞神经根，因此起效慢，要达到较宽的阻滞平面需要大剂量的局部麻醉药,即使这样也有一部分患者因阻滞平面不够广或骶神经根阻滞困难而影响了麻醉效果。单纯蛛网膜下腔阻滞麻醉虽然麻醉诱导时间短，镇痛、肌松都满意，但麻醉时间可控性差，不利于术后镇痛，术后头痛发生率高。
腰-硬联合麻醉具有蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉的双重优点，局部麻醉药通过脑脊液直接作用于脊神经根,具有起效快、阻滞完善的优点,通过硬膜外导管注药可提供长时间麻醉及术后止痛[3]，采用较细的25G穿刺针大大降低了蛛网膜下腔阻滞麻醉后所致头痛[4]，能减少蛛网膜下腔阻滞麻醉并发症的发生。该麻醉方法肌松效果好，较单纯连续硬膜外麻醉阻滞作用时间提前。从本文结果显示，腰-硬联合麻醉，麻醉效果明显优于硬膜外麻醉，无头痛现象发生。该方法可以作为子宫全切除手术首先考虑的麻醉方法，值得临床推广使用。
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参考文献
[1]路强.腰-硬联合麻醉用于子宫切除术的临床观察[J].安徽卫生职业技术学院学报，2009，8(3)：35.
[2]曹国平.腰麻-硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2006,22(10):795.
[3]万翠红. 腰硬联合麻醉在子宫切除术中的应用.临床麻醉学杂志，2008，24：177.
[4]杨文科,翁建东,周东贤.腰硬联合麻醉不同注药速度对麻醉平面的影响[J].临床麻醉学杂志,2003,19(1):49., http://www.100md.com(项忠华)