80例急性心肌梗死合并糖尿病患者的护理分析(1)
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【摘要】 目的：回顾急性心肌梗死(AMI)合并糖尿病(DM)患者的临床特点，总结护理体会。 方法：选择我院1998年06月至2010年06月AMI合并DM患者80例，并以同期单纯AMI患者110例做对照，比较两组患者临床表现、病死率及死亡原因，同时对比改进护理方法前后AMI合并DM患者的病死率。 结果：DM患者有较高的AMI发生率且发病年龄较轻，合并DM组患者非典型胸痛、意识障碍、心律失常发生率均高于对照组。其更易出现心律失常、心力衰竭等并发症。改进护理方法后，AMI合并DM患者的住院病死率下降。 结论：AMI合并DM患者有胸痛发生率低等特点，依据其特点改进护理方法，可以减少AMI合并DM患者并发症的发生率和病死率。
【关键词】 急性心肌梗死；糖尿病；护理
急性心肌梗死(AMI)起病急，病情危重，是冠心病中最严重、危险性最大的疾病之一，其病理基础主要是冠状动脉内血栓形成或痉挛造成心肌缺血性坏死。而糖尿病(DM)缩短动脉硬化进程，增加微循环障碍，促发心绞痛或心肌梗死并影响其预后。AMI合并DM症状多而复杂，给临床医疗和护理带来很大困难。因此，提高AMI合并DM患者的护理水平，对降低这类患者的病死率、改善预后有着重要的意义。本文选择了我院1998年06月至2010年06月中单纯AMI及AMI合并DM住院患者，比较主要临床表现、病死率及死亡原因，同时对比2004年改进AMI合并DM患者的护理方法前后患者的病死率，并依据AMI合并DM患者的特点进行针对性护理，以期为这类患者总结出更好的护理模式。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年06月至2010年06月我院住院患者中，AMI合并DM组80例，男57例，女23例，平均年龄60.8岁。单纯AMI组(对照组)110例，男78例，女32例，平均年龄65. 6岁。AMI的诊断依据为WHO诊断标准[1]。DM的诊断依据按1999年WHO关于DM的诊断标准 [2]。
均为 2型糖尿病。
1.2 方法 对两组患者回顾性地查阅病历，记录患者发病时的主要临床表现，统计死亡原因及计算病死率，同时对比2004年06月后改进AMI合并DM患者的护理方法后患者的病死率与1998年06月至2004年06月AMI合并DM患者的病死率。
1.3 统计 采用SPSS11.5统计软件进行统计分析，病死率的比较用x2检验。
2 结果
DM患者有较高的AMI发生率，AM I合并DM的患者发病年龄相对较轻。合并DM组患者其非典型胸痛发生率低于对照组，而意识障碍、心律失常及胃肠道反应发生率均高于对照组。AMI合并DM时相比单纯AMI患者更易出现心律失常、心力衰竭等并发症，使其病死率增高。经改进护理方法后，AMI合并DM患者的住院病死率下降。见表1-3。
表1 两组AMI患者发病时的主要临床表现比较(例)
表2 两组患者住院病死率及死亡原因比较(例)
注：两组住院病死率比较，P<0. 05
表3 改进护理方法前后AM I合并DM 患者病死率比较(例)
注：两组住院病死率比较，P<0. 05
3 讨论
DM因为存在高血糖及糖基化作用，凝血及纤溶活性的变化，血液流变学改变及常伴发的血脂代谢紊乱等代谢紊乱，加速冠状动脉硬化形成、斑块破裂及继发血栓形成的进程被称为冠心病等危症[3,4]。DM合并AMI因具有自主神经功能紊乱等特点而使其在临床表现上有别于单纯AMI患者。本文中AMI合并DM患者出现胸痛症状较少，可能与DM导致的心脏疼痛传入神经和交感神经受损,疼痛的敏感程度下降有关[5]。而胃肠道症状的增加可能与DM导致的自主神经功能紊乱有关。AM I合并DM患者相对于单纯AMI更易出现心力衰竭、严重的心律失常等并发症，且病死率高，可能由于DM引起代谢紊乱及心脏微血病变广泛出血，心肌细胞坏死、纤维化等引起[6,7]。依据AMI合并DM所具有的一些特点，我们从2004年6月起改进了护理方法并在减少并发症的发生率及病死率方面起了一定作用，现总结如下：
3.1 严密观察病情，警惕无痛性AMI发生及住院期间再梗死的发生 与单纯AMI者相比AMI合并糖尿病患者出现典型胸痛症状明显减少，多数可出现恶心、呕吐、出冷汗、呼吸困难等症状[8]，住院期间出现再梗死也多出现类似症状。因此入院后应密切观察，发现患者有上述症状时,要立即行心电图及心肌酶等检查并通知医生以及时诊断。
3.2 严密心电监护和生命体征监测，警惕并发症的发生 由于AMI合并DM的病理生理的复杂性及冠状动脉病变严重，使其更易发生心力衰竭、心源性休克及严重心律失常等并发症，并导致病死率增加。护理人员要严密心电监护，观察心率及心律变化，及时发现频发室早、多源室早、Ⅱ度及以上房室传导阻滞等恶性心律失常征兆。密切观察患者的面色、四肢温湿度、呼吸、血压及尿量变化，及早发现左心衰及心源性休克。备好抢救药品及除颤、起搏等装置，同时掌握过硬地电除颤和心肺复苏等技术。
3.3 严格控制血糖 患者血糖波动大，严重者可发生酮症酸中毒，血糖越高死亡率也越高[9]。因此，有效控制血糖对患者极为重要。入院后即急查血糖、尿糖、尿酮以指导临床用药。应用降糖药或胰岛素静脉输液控制血糖过程中，护士应严密监测血糖的变化，每2小时测血糖1次，注意有无低血糖发生的可能。DM并发AM I时空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后2h血糖8～10mmol/L，血糖不应低于5. 6mmol/L，尤其是夜间。低血糖可引起心动过速，加重心力衰竭。
3.4 低糖饮食，合理安排能量摄入 除低盐、低脂饮食外，同时应低糖饮食。饮食热量估计，首先按患者性别、年龄和身高得出理想体重，然后根据理想体重计算每日所需总热量。AMI患者一般卧床休息，每日每公斤理想体重104. 5KJ～125. 4KJ热量，营养不良、消瘦或伴有消耗性疾病者可酌情增加。其中，糖占总热量的50%～60%，蛋白质占总热量的12%～15%，脂肪占总热量的30%～35%。如患者能进食，提倡使用粗粮、杂粮，使用含不饱和脂肪酸的植物油，而不是猪油、奶油或其他动物油。忌食用单糖如蔗糖、蜜糖、饼干等。少用胆固醇含量高的食品如动物内脏、蛋黄等。多食新鲜蔬菜,既可增强胃肠道蠕动防止便秘，又可延缓消化吸收，降低餐后血糖。
3.5 溶栓疗法及PCI术后的护理 溶栓前建立可靠的静脉通道，严格按医嘱执行溶栓治疗。 溶栓开始3小时内要30分钟复查12导联心电图1次。注意固定胸导联位置，严密观察心电图的变化。观察皮肤、粘膜、痰、呕吐物、尿液及大便有无出血征象，注意神智及瞳孔变化。PCI术后应严密观察患者有无头晕、恶心呕吐等症状 ......
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