颈前路治疗下颈椎骨折脱位的体会
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【摘要】 目的 探讨颈前路治疗下颈椎骨折脱位的临床效果。方法 对20例新鲜下颈椎骨折脱位，均采用前路复位，植骨融合。结果 无切口感染、神经损伤、植骨块移位和钢板螺钉松动断裂等并发症。四肢不全瘫14例，神经功能较术前明显改善。完全瘫6例，4例脊髓功能无恢复，1例稍有改善。结论 下颈椎骨折脱位的手术原则主要包括复位、减压和稳定。复位是上述治疗原则的核心和关键。颈椎前路手术可使下颈椎骨折脱位获得满意的疗效。
【关键词】 颈前路；下颈椎；骨折脱位
下颈椎骨折脱位的治疗原则应以恢复颈椎正常排列、彻底减压、恢复椎间高度、生理曲度及重建颈椎即刻稳定性为基本原则【1】。笔者自2005年3月~2010年9月对20例新鲜下颈椎骨折脱位，均采用前路复位，植骨融合，获得满意复位及良好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组20例，其中男12例，女8例，年龄28~56岁，平均39.7岁。交通事故伤17例，高处坠落伤2例，重物砸伤1例。C4-5脱位11例，C5-6脱位8例，C6-7脱位1例。20例中小关节半脱位8例，单侧小关节交锁4例，双侧小关节交锁8例。四肢不全瘫14例，四肢完全瘫6例。术前脊髓Frankel分级，A级6例，B级3例，C级2例，D级9例。
1.2 手术方法 对于脊髓损伤后8小时内入院病人，给予甲强龙冲击，初始剂量为每千克体重30mg甲强龙，15min静脉注射，大剂量注射后暂停45min，再以5.4mg/(kg·h)的速度持续静脉滴注23h，最大限度挽救脊髓功能。常规行颅骨牵引，患者仰卧位，保持颈中立位至略屈曲位行纵向颅骨牵引，重量从4.5kg开始，每隔15~30min增加2.5~4.5kg，最大牵引重量不超过10kg。密切观察病人四肢神经功能变化，并在透视下观察椎体复位情况。当上、下小关节突被牵开呈“尖-尖”对顶位时，对于双侧小关节脱位，将下位椎体略向前推托，同时将头部略向后伸，即能自行复位。对于单侧小关节脱位，将患者头颈略向脱位侧旋转，即可复位。一旦复位成功，即取颈部略过伸位，牵引重量减至4.5kg维持。其中牵引复位成功16例，未复位4例。开始均行前路手术，术中保留颅骨牵引弓。病人仰卧位，采取颈丛麻醉，均取右侧横切口，暴露脱位的椎节，切除脱位间隙损伤的间盘组织，撑开器张开椎间隙。对于颅骨牵引后未复位的病人，由台下助手给予颅骨牵引，术者撬拔椎体间使之复位。C型臂透视确认获得满意复位，刮除两侧终板软骨，取三面皮质的髂骨植骨，安放颈椎钢板。术后颈托固定3个月。
2 结果
本组病例术后随访10~22个月，平均13.4个月。均采用前路手术，平均手术时间100min，出血100毫升。无切口感染、神经损伤、植骨块移位和钢板螺钉松动断裂等并发症。四肢不全瘫14例，神经功能较术前明显改善。完全瘫6例，4例脊髓功能无恢复，1例稍有改善，1例因肺感染死亡。
3 讨论
3.1 下颈椎骨折脱位的基本手术原则 下颈椎骨折脱位通常由屈曲牵伸和屈曲旋转暴力所致【2】，损伤节段韧带完全或绝大部分断裂，稳定性丧失，影响脊髓功能，甚至危及病人生命【3】。治疗应以复位、减压、稳定为基本原则，复位是治疗的中心环节。【4】在尽可能短的时间内使脱位的小关节得以复位，尽快解除对脊髓的压迫，至少避免脱位椎体对脊髓的损害进一步加重，为神经功能的恢复创造条件。对下颈椎骨折脱位而言，采用前路手术能重建颈椎生理弧度和获得即刻稳定性，颈前路单间隙植骨、钢板固定融合率为97.8%；可有效维持椎间高度，避免了由于椎间塌陷带来的继发性神经功能损害【5】。另外，呼吸道的管理是下颈椎骨折脱位早期治疗的关键，对于创造手术时机、降低术后感染率有着重要意义。
3.2 下颈椎骨折脱位的治疗策略 对于下颈椎骨折脱位的病人，由于颈椎多处于极度不稳状态，在无内固定的情况下要妥善处理呼吸道问题相当困难，在肺部感染尚未发生之前施行手术固定对改善呼吸功能至关重要。因而在全身情况许可的情况下应尽量早期手术。笔者认为，把颈前路作为下颈椎骨折脱位手术复位的基础具有以下优点：(1)仰卧位可避免体位挪动过程中加重脊髓损伤；(2)严重颈椎骨折脱位，常有椎间盘损伤并突出。单纯后路复位在此情况下十分危险，复位过程中伴随脊髓的前移，突出的间盘可能压迫脊髓，导致脊髓医源性损伤。(3)前路植入楔形植骨块有利于恢复颈椎生理曲度，维持椎间高度。(4)使用前路钢板内固定可有效恢复颈椎前方的张力带结构。(5)前路钢板内固定可重建颈椎的即刻稳定性，有利于病人早期康复训练。
总之，下颈椎骨折脱位的手术原则主要包括复位、减压和稳定。复位是上述治疗原则的核心和关键。颈椎前路手术可使下颈椎骨折脱位获得满意的疗效。
参考文献
[1]袁文，贾连顺，陈德玉等。前路手术治疗严重下颈椎骨折脱位。中国脊柱脊髓杂志，2001，11：23
[2]任先军，王卫东等。下颈椎小关节突脱位前路稳定手术疗效分析。中国骨与关节损伤杂志，2005，2：76
[3]陈德玉，贾连顺，谭军等。前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位 ......
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