LASEK术中保留与去除上皮瓣的疗效观察
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【摘要】 目的：研究LASEK术中去除或保留角膜上皮瓣对手术后反应、术后效果等反方面的影响。方法：对105例在本中心接受LASEK近视矫正的患者进行研究。根据术前有效等值球镜度数，分为高度近视组24例(A组)和中低度近视组81例(B组)，两组术中随机去除一眼角膜上皮瓣(去瓣组)，另一眼保留角膜上皮瓣(留瓣组)，术毕均配戴角膜接触镜。对术后前三天角膜刺激征和结膜充血评分，术后第三天取角膜接触镜后角膜上皮愈合程度、上皮愈合时间，术后六个月裸眼视力、屈光度、haze等指标进行的发生情况等方面进行评价并作统计学处理。结果：术后前三天A组及B组中的留瓣组角膜刺激征和结膜充血较去瓣组明显，术后A组及B组中的留瓣组角膜上皮愈合时间较去瓣组延长。术后6个月裸眼视力A组的留瓣组略优于去瓣组；B组留瓣组与去瓣组无显著性差异。角膜Hase：：A组中去瓣组：1级4眼；留瓣组1级1眼，其余均为0级。B组中去瓣组：0.5级3眼；留瓣组0.5级1眼，其余均为0级。结论：LASEK屈光矫正术中去除上皮瓣能明显减轻患者眼部刺激症状、缩短上皮愈合时间。但对高度近视患者LASEK术中尽量保留上皮瓣，以减少Hase发生，减轻对术后视力恢复的影响。
【关键词】 LASEK术；角膜上皮瓣；高度近视；中低度近视
近年来角膜屈光手术表面切削术式又以一种新技术的形式再次兴起，LASEK准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术(Laser subepithelial keratomileusis)是一种安全有效的角膜屈光手术，它结合了PRK和LASIK的优点，减少了PRK术后反应及Hase的形成。越来越成为角膜屈光手术的一种主流手术⑴。然而，随着LASEK手术的应用，角膜上皮瓣的保留与否及其对术后刺激症状、角膜上皮愈合时间、视力恢复、Hase形成及术后屈光度等方面的影响已逐渐开始受到关注。本文将针对高度近视及中低度近视患者接受LASEK，术中角膜上皮瓣的去除与保留后对角膜刺激征、结膜充血、上皮愈合时间、视力恢复及角膜Hase以及术后屈光度等疗效方面的影响进行回顾性分析。
1 材料与方法
1.1 临床资料与分组：对105例在本中心接受LASEK近视矫正的患者进行研究。年龄18岁—44岁，平均23.4±1.47岁；男性67例134眼，女性38例76眼，术前等效球镜-1.75D—-12.0D，平均(-8.57±0.463)D。其中≤10.0D的86例172眼，>-10D的19例38眼；根据术前有效等值球镜度数，分为高度近视组19例(A组)和中低度近视组86例(B组)，两组术中随机去除一眼角膜上皮瓣(去瓣组)，另一眼保留角膜上皮瓣(留瓣组)。
1.2 术前检查:包括视力、综合验光确定屈光度和最佳矫正视力、眼压、泪液分泌试验、角膜地形图、裂隙灯检查、眼底检查、角膜厚度测厚，眼轴测量。除近视外，手术患者不伴有其他眼病及全身病。
1.3 手术方法：所有手术均由同一名术者完成。术眼冲洗消毒铺巾，爱尔卡因3次表面麻醉，眼用薄膜隔离睫毛和睑缘，放置好开睑器后，用吸血海绵吸干水分后，将角膜上皮环置于角膜中央，注入25%乙醇30秒，吸干酒精后，用BSS液彻底冲洗结膜囊内残余乙醇。用角膜上皮剥离快速完整剥出一带蒂上皮瓣，蒂位于上方。将上皮瓣推至上方，暴露基质面，待角膜基质床干燥后，进行激光发射(准分子激光切削采用美国雷赛公司1ASERSIGHT5.31版)；再用BSS液冲洗基质面，吸血海绵吸干水份后，应用0.025%的丝裂霉素棉片覆盖于角膜基质床，根据术前屈光度，放置15—35秒，高度近视患者可延长至60秒。去除MMC棉片，BSS液充分冲洗基质面。一眼水法复位上皮瓣为留瓣组，另一眼完整去除上皮瓣为去瓣组。吸干结膜囊水份，最后放置强生隐型眼镜，取下开脸器，滴用氟美瞳一滴。术后用药：新泪然、泰利、氟美瞳，药物用法：术后氟美瞳1m-4/d、2m-3/d、3m-2/d、4m-1/d新泪然4/d×2m。术后一周即摘除角膜接触镜。
1.4 术后随访观察指标：分别于手术后第3、7天，1个月、2个月、3个月、6个月复查，包括刺激症状，角膜上皮瓣愈合情况、视力、Hase情况等。
2 结果
2.1 术后眼部疼痛刺激症状
术后前3天，疼痛症状：无疼痛者去瓣组8/105(7.6%)，留瓣组0/105(0%)；轻度疼痛者去瓣组70/105(66.7%)，留瓣组30/105(28.6%)；中低度疼痛者去瓣组24/105(22.9%)，留瓣组55/105(52.4%)；重度疼痛者去瓣组3/105(2.9%)，留瓣组20/105(19.1%)。术后疼痛刺激症状去瓣组比留瓣组明显减轻。(见表一)
表1术后前3天疼痛症状比较
2.2 术后角膜愈合时间
术后角膜上皮愈合时间：三天愈合者去瓣组70/105(66.7%)，留瓣组10/105(9.5%)；三天至五天愈合者去瓣组33/105(31%)，留瓣组67/105(63.8%)；五天以上愈合者去瓣组2/105(1.9%)，留瓣组28/105(26.7%)术后角膜愈合时间去瓣组比留瓣组明显减少。(见表2)
表2术后角膜上皮愈合时间
2.3 术后3个月裸眼视力
术后3个月视力A组中去瓣组术后裸眼视力略低于留瓣组；B组中去瓣组与留瓣组术后3个月裸眼视力两组之间进行对比无显著性差异。(见表3)
表3 术后3个月裸眼视力比较
2.4 术后6个月角膜Haze情况
术后6个月Haze形成A组中去瓣组比留瓣组略明显；B组中去瓣组与留瓣组术后6个月角膜Haze进行对比无显著性差异。(见表4)。
表4术后6个月角膜Haze分级
3 讨论
角膜表面切削技术可较少引入医源性像差，LASEK术后视觉质量好于LASEK手术⑵，且LASEK术后屈光稳定性明显好于PRK且角膜Haze显著减轻⑶。原因在于LASEK术后角膜切削面有上皮瓣覆盖保护，可减少由于上皮损伤而产生的细胞因子，减轻术后角膜的创伤反应。
也有学者发现，LASEK术后因制作上皮瓣或术后护理不当等因素导致的上皮瓣缺失的病例中多数并未影响其疗效。针对这种现象，我们设计了双眼自身对照的去、留上皮瓣的LASEK矫正近视的临床研究，并根据患者术前屈光度分为高度近视组及中低度近视组，对术后的角膜刺激征、上皮愈合时间、视力、Haze等方面的疗效和安全性等方面进行观察。
本研究结果显示术后3个月视力高度近视组中去瓣组术后裸眼视力略低于留瓣组；中低度近视组中去瓣组与留瓣组术后3个月裸眼视力两组之间进行对比无显著性差异。术后6个月Haze形成高度近视组中去瓣组比留瓣组略明显；中低度近视组中去瓣组术后6个月角膜Haze进行对比无显著性差。LASEK后Haze形成是一个复杂的病理过程，与角膜组织创伤后愈合修复反应有关。尤其在高度近视患者容易出现。Haze主要是术后基底膜不规则，角膜上皮细胞增生活跃，在角膜创伤修复过程中，成肌纤维细胞及其分泌的过多紊乱排列的胶原纤维出现所致⑷，而Ⅲ型胶原的沉积，纤维连结蛋白与Ⅲ型胶原可相互作用 ......
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