重度环状混合痔的手术治疗
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【摘要】 目的 探讨重度环状混合痔最佳的手术治疗方法。方法 将128例重度环状混合痔患者随机分为两组，即PPH组(吻合器痔上粘膜环切术组)和PPH加部分外痔切除术组，每组各64例，观察两组临床疗效。结果 PPH+部分外痔切除术治疗重度环状混合痔在手术时间、住院时间、疼痛程度方面较单纯PPH无明显增加，但患者满意度却大大提高。结论 PPH+部分外痔切除术拓展了单纯PPH治疗重度环状混合痔的适应证范围，是重度环状混合痔的最佳手术治疗方法。
【关键词】 环状混合痔；重度；吻合器；痔上粘膜切除术
环状混合痔是混合痔中比较严重的一种类型，因病变范围广、肛垫下移、肛管支架组织松弛断裂等原因使手术治疗比较困难，寻找一种既保留肛垫又能根除临床症状的最佳手术方式一直是临床医生努力研究的方向，自2009年以来我们对64例重度环状混合痔环状采用PPH加部分外痔切除术治疗，取得了满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 128例重度环状混合痔患者，男76例，女52例，年龄24-58岁，平均46.2岁，其中Ⅲ期、Ⅳ期痔分别为70例和58例，伴直肠黏膜脱垂6例；128例病例随机分为单纯PPH组和PPH加部分外痔切除术组，每组各64例。
1.2 器械：用美国强生公司生产的肛痔吻合器，包括圆形痔吻合器、肛镜缝扎器、环形肛管扩张器和带线器。
1.3 手术方法：PPH组：术前肠道准备按一般肛门手术处理，腰麻或硬膜外麻醉，取截石位或折刀位，常规术野消毒，适当扩肛以能容纳四指为限，充分了解痔核分布、大小、脱垂及有无并发症等情况，用无损伤钳三点均匀间隔钳夹肛缘皮肤，使肛管下移外翻，导入肛管扩张器，移去内芯，用7号丝线将外管固定于肛缘皮肤上，仔细观察齿状线位置，置入肛镜缝扎器，在齿状线上约4cm处，取3点位在直肠黏膜上行荷包缝合1周，间距约1cm-2cm，于荷包线对侧9点位0.5cm一1cm处做第二个荷包，将吻合器旋开至最大限度，吻合器头端伸人到荷包线上端，适当收紧荷包线并打结，用带线器从吻合器侧孔拉出荷包线尾端，适度向外牵拉荷包线，钳夹固定的同时顺时针逐渐旋紧吻合器，直至红色指示针到安全区域底端，将痔吻合器送入肛门直至4cm上，打开保险瞬间击发吻合器，保持吻合器处于闭合状态至少60s以便止血，逆时针轻旋吻合器并从肛管中移出，检查吻合器中切除的黏膜是否环状完整；有钉合不全、渗血及活动性出血用可吸收线“8”字缝扎止血，确认无出血后，取出肛管扩张器，肛内塞填凡士林纱条一根，外用纱布包扎固定。PPH加部分外痔切除组同上方法先行PPH术，之后用电刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。
1.4 观察方法：术后6h进流食，常规抗感染治疗，观察两组手术时间、住院时间、疼痛程度、住院费用、病人满意度等，同时比较两组出血、尿储留等不良反应发生情况。
1.5 统计学方法：使用SPSSI1.5专业统计软件进行数据分析。各组间差异性采用t检验，计数资料采用x2检验，P>0.05为差异无显著性，P<0.05或P<0.01为差异有显著性。
2 结果
所有病例无肛门失禁、肛门狭窄、肛周感染、直肠阴道瘘、直肠穿孔等情况出现，两组在手术时间、疼痛程度、住院费用上无显著差异，在出血、尿储留等术后并发症方面亦无显著性差异，在住院时间及患者满意度方面差异有显著性。见表1。
表1：PPH组与PPH组加部分外痔切除术组临床疗效比较
3 结论
3.1 PPH具有创伤小、时间短、恢复快、痛苦小等诸多优点，对重度内痔治疗效果已得到公认，但有明显外痔皮赘的环状混合痔者用PPH治疗，往往术后残留外痔，使患者满意度降低；有学者指出要结合痔疮的类型及分度进行个体化治疗[2]，我们对重度环状混合痔采取PPH术加部分外痔切除术治疗，在与单纯PPH治疗环状混合痔的比较中证实，此种术式虽然增加了个别切口，但创面并不大，恢复很快，且手术时间、术后疼痛、住院费用及术后出血、尿储留等情况两组均无明显差异，却大大提高量重度环状混合痔患者的满意度，同时又较传统外剥内扎术的创伤及术后并发症大大减少。因此，我们认为PPH加部分外痔切除术拓展了单纯PPH手术治疗痔病的适应证范围 ......
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