开腹手术患者应用腰硬膜外联合麻醉与持续硬膜外麻醉的临床效果比较研究
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【摘要】 目的 比较腰硬膜外联合麻醉与持续硬膜外麻醉的临床麻醉效果和患者不良反应发生情况。方法 选择我院2010年1月至2010年12月开腹手术患者210例，随机分为两组，分别采用腰硬膜外联合麻醉与持续硬膜外麻醉，比较麻醉效果及并发症。结果 腰麻-硬膜外联合麻醉组比持续硬膜外麻醉组起效快，麻醉效果好，P<0.05，腰硬麻组出现低血压比例较高，P<0.05；恶心呕吐等不良反应两组不具显著性差异，P>0.05；两组患者麻醉前后血压变化具有显著性差异，P<0.05，持续硬麻组患者麻醉前后心率变化也具显著性差异，P<0.05，腰硬麻组患者麻醉前后心率不具显著性差异，P>0.05。两组患者麻醉前后下降差值不具显著性差异，P>0.05。结论 腰硬膜外联合麻醉具有麻醉起效快，镇痛效果好，腹肌松弛度好等特点，与持续硬膜外麻醉相比局麻药用药量也少，结合腰麻和硬膜外麻醉的双重特点，临床麻醉效果优于持续硬膜外麻醉，值得临床推广。
【关键词】 腰硬膜外联合麻醉；持续硬膜外麻醉；开腹手术；比较
麻醉是手术过程的重要组成部分和关键环节，直接影响手术效果和患者康复[1]。开腹手术对麻醉的基本要求是达到较好的镇痛效果，肌肉松弛，对患者生理功能影响小。若为剖宫产手术，则要求对新生儿影响小，保证产妇和新生儿的生命安全及生理功能。腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉属新型椎管内麻醉方法，结合腰麻和硬膜外麻醉的优点[2]，麻醉起效快、阻滞平面大、患者腹部肌肉松弛好、麻醉药量少、术后患者头痛发生率低、术后循环呼吸并发症少、作用时间灵活以及患者感觉舒适等，临床现广泛应用，是临床常用麻醉方法。持续硬摸外麻醉最开始是作为术后镇痛用，后来逐步发展为术中麻醉方法，持续硬膜外麻醉可以有效改变传统硬膜外麻醉造成的心率加快和血压波动，也有研究表明持续硬膜外麻醉可以改善前次硬膜外腔瘢痕组织的麻醉效果[3]。本研究选择我院2010年1月至2010年12月开腹手术患者210例，随机分为两组，分别采用腰硬膜外联合麻醉与持续硬膜外麻醉，比较麻醉效果及并发症，现将结果汇报如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
选择我院2010年1月至2010年12月开腹手术患者210例，男72例，女138例，年龄15-67岁，平均年龄34.9岁，均行开腹手术，其中剖宫产74例，急性阑尾炎36例，卵巢囊肿19例，子宫肌瘤15例，肠梗阻25例，畸胎瘤6例，胆囊切除14例，肿瘤21例。患者术进行常规检查，均未合并其他严重肝肾心脏疾病。210例患者随机分为两组，一组105例患者给予腰硬膜外联合麻醉，简称为腰硬麻组，另一组105例患者给予持续硬膜外麻醉，简称持续硬麻组，两组患者年龄，性别，手术及麻醉医生等一般资料无显著性差异，P>0.05,具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者术前进行常规手术检查，术前30min常规肌肉注射阿托品0.25-0.5mg/kg，苯巴比妥钠l00-200mg/kg，进入手术室后开放静脉，建立通道，静脉滴注5%葡萄糖液8-12mL/kg/h，静滴15min，常规侧卧位，消毒铺巾，腰硬麻组与持续硬麻组穿刺点均为L2-3椎间。
腰硬麻组采用18G背入式腰麻-硬膜外联合穿刺针(18G硬膜外针和27G腰穿针)，首先进行硬膜外穿刺，经L2-3椎间隙穿刺硬膜外，确认穿刺硬膜外腔后，25G腰穿针从硬膜外穿刺针的针腔进入，穿入蛛网膜下腔，见清亮的脑脊液顺畅流出后，即刻给予局麻药，0.5%布比卡因，推入0.2-0.3mg/kg/s，推入时间8-10s，迅速拔出腰麻针，头侧置入硬膜外导管3-4cm，固定备用，患者平卧位，调整麻醉平面，时间控制在5-10min。若麻醉平面未达到要求，可硬膜外管补充给药，2%利多卡因2-4ml，控制阻滞平面T6以下，测试麻醉平面不超过两个脊髓节段。穿刺前要用平衡液扩容，同时做好急救准备。
持续硬麻组采用腰硬麻组穿刺包，经L2-3椎间隙穿刺至硬膜外腔，穿刺成功后，头侧置入硬膜外短管3-4cm，备用，试探给药0.5%布比卡因2-4ml，给试验剂量前应先回抽，确认无液体后，再推局麻药，试验剂量的药多与所用麻醉的药相同。观察5min，测试麻醉平面，无腰麻征象后注入2%利多卡因8-10ml，控制麻醉平面T6以下。根据手术需要和患者状况，每间隔30-60min，追加2%利多卡因4-6ml，术中辅以不同麻醉性镇痛药调整麻醉效果。
1.3 监测指标
两组患者监测注入局麻药后麻醉显效显效时间、运动阻滞时间。术中监测患者血压和心率变化。从镇痛、肌肉松弛等评价麻醉效果，一级为镇痛效果差，疼痛剧烈，腹肌紧，牵拉反应严重；二级为镇痛效果一般，轻度疼痛，腹肌较为紧，牵拉轻微疼痛；三级为镇痛效果好，腹肌稍微紧，牵拉略微疼痛；四级为镇痛效果好，腹肌松软，牵拉无痛感。贯彻患者术后是否出现低血压、恶心、呕吐以及术后头痛等不良反应。
1.4 数据处理
采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，其中计量资料采用t检验或秩和检验进行分析，计数资料应用χ2检验，相关性采用秩相关分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
比较腰硬麻组和持续硬麻组患者麻醉效果，可见腰麻-硬膜外联合麻醉组比持续硬膜外麻醉组起效快，麻醉效果好，P<0.05，腰硬麻组出现低血压比例较高，P<0.05；呕心呕吐等不良反应两组不具显著性差异，P>0.05，详细结果见表1。
表1 两组患者麻醉效果比较
*P<0.05，与持续麻醉组比较具有显著性差异。
测定腰硬麻组和持续硬麻组患者麻醉前后心率和血压值，计算麻醉前后心率和血压下降值，可见两组患者麻醉前后血压变化具有显著性差异，P<0.05，持续硬麻组患者麻醉前后心率变化也具显著性差异，P<0.05，腰硬麻组患者麻醉前后心率不具显著性差异，P>0.05。两组患者麻醉前后下降差值不具显著性差异，P>0.05。详细结果见表2。
表2 两组患者麻醉前后血压和心率变化情况
*P<0.05，与麻醉前比较具有显著性差异；#P<0.05，与持续麻醉组比较具有显著性差异。
3 讨论
开腹手术要求麻醉达到镇痛充分以及肌肉松弛，保持有效的阻滞麻醉平面，才利于手术的顺利进行。剖宫产麻醉效果也关系胎儿安危。开腹手术通常要求麻醉平面在T6-S4之间，阻滞15对以上脊神经，才能达到腹肌松弛和肠管塌陷，消除由于牵拉等造成的呕心、呕吐以及胃痛等不良反应。
腰麻-硬膜外联合麻醉是目前较为新型的麻醉方法，结合硬膜外麻醉和腰麻两者的特点，具有麻醉起效快、镇痛效果好，腹肌松弛效果好、术后利于硬膜外镇痛等优点，目前临床上广泛应用于下腹部手术以及妇科盆腔等手术。持续硬膜外麻醉以往用于术后镇痛，逐渐应用到手术麻醉中，持续硬膜外麻醉具有经济，麻醉作用时间长，术后也能有效镇痛等优点，但是存在麻醉起效慢，而且由于个体差异维持麻醉作用的药剂量不同，有些患者术中会出现由于麻醉不完全、腹肌松弛度不够影响麻醉效果。有研究表明持续硬膜外麻醉临床失败率和阻滞不完全的发生率为9.55%[4]。特别是对二次剖宫产产妇而言 ......
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