呼吸机相关性肺炎的预防
【摘要】 目的； 探讨制定VAP集束化管理方案(预防)的实施，对呼吸机相关性肺炎(VAP)发病率的影响。方法：回顾2009年1月至12月收住在重症监护病房行有创机械通气治疗的患者，实行专业护士常规气道护理，发生VAP 17例。2010年1月至12月住在重症监护病房行有创机械通气治疗患者，实行VAP集束化管理方案(预防)，发生VAP10例。结果：VAP集束化管理方案(预防)执行一年后，ICU患者VAP发生率明显下降，应用前为2009年VAP 39 例/1000机械通气日。执行VAP集束化管理方案一年后，VAP下降到17例/1000机械通气日。结论：对有创机械通气治疗患者加强VAP集束化管理方案(预防)的实施与管理，可以有效降低VAP的发生率。
【关键词】 呼吸机；感染；预防
机械通气是抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但增加了VAP发生率。国外报道：VAP发生率达5-68%[1]，国内报道VAP发生率达9-70%[2]。VAP占ICU所有感染的25%，具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点[3]，2010年我们对ICU有创机械通气治疗患者人工气道常规护理的基础上，加强VAP集束化管理方案(预防)实施与管理，有效降低VAP发生率，现报道如下：
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1 声门下分泌物的引流方法
1.1 当使用带有侧孔的气管或气管切开套管时，每小时抽吸声门下分泌物一次。
1.2 普通气管导管声门下分泌物处理方法：充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物，将简易呼吸器与气管套管相连，病人的吸气末轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀。在病人呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积储于气囊上方的滞留物吹至咽部。
2 严格手卫生
2.1 通过建立规章制度，加强科室人员培训，提高手卫生依从性。
2.2 改善手卫生设施，每2床配备一个水龙头，干手纸。每床配备手消液。
2.3 落实二前三后洗手：接触病人前；无菌操作前；接触病人后；接触病人体液血液后；接触病人环境后。
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3 预防细菌寄殖和吸入
3.1 加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%[4]，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。
3.2 改进营养支持治疗的护理方法，采用营养泵持续输入，控制胃内容物的返流。
3.3 定时监测胃液pH值及胃残留量，避免胃液pH升高胃残留过多。
4 维持半坐卧位，定时翻身
4.1 半卧位能有效预防胃内容物的返流及误吸，如无禁忌，床头抬高30-45头高足低位。
4.2 每2小时协助翻身、拍背，可促进痰液引流。
5 每日唤醒
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5.1 每日晨间定时中断或减少静注药物静注量，积极行每日唤醒策略，及时准确评估患者的意识状态，及时观察病情。
5.2 每天能脱机的病人，应间断脱机作呼吸功能锻炼。
6 呼吸环路管理
6.1 美国疾病控制中心到目前为止的研究表明，机械通气时一般不会由内部管路造成污染，因此不强调对呼吸机内部进行常规严格消毒。
6.2 每周更换呼吸环路。有研究证明，频繁地更换气道管道24-48小时不仅无益于减少污染，而且VAP发生率增加了3倍。
6.3 呼吸机管道冷凝液，应定期排空收集瓶。避免冷凝水倒流入呼吸道。应将集水瓶放置在环路最低部，及时倾倒呼吸机管路的冷凝水，尤其在分离管道，变换体位时勿使冷凝水到流。
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6.4 压缩空气机上的空气过滤网每日除尘，清洗1次。
7 加强气道的管理
7.1 肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加，应根据指症按需吸痰，即肺部听诊闻及痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或者呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降，立即需吸痰，如果应用开放性吸痰系统，则应使用消毒的一次性导管。不通的吸痰方式(密闭式吸痰和开放式吸痰)对VIP的发生无影响[5]。
7.2 吸痰时严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。
7.3 对实施气管插管或气管切开的患者，在窦道形成之后，每周至少更换插管或套管1次。
7.4. 湿化罐，雾化器液体每24小时更换灭菌用水。
7.5 冷凝水收集瓶应置于管路最低位置并及时倾倒冷凝水以防倒流。
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8 增加宿主的廓清机制
8.1 清除气道分泌物方法包括：廓清技术，体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练
8.2 体位引流是排除呼吸道分泌物的有效方法，背部高频率叩打可有效地清除肺内分泌物，稀释痰液。
8.3 术后病人要采取适当的止痛措施，鼓励病人深呼吸和咳嗽。
小结：近年来，VAP已引起众多学者和临床工作者的关注，并取得新的进展，对VAP集束化管理的认识加深，医护人员的依从性提高，VAP的发生将大大降低。
参考文献
[1]Norris sc Bames TD.when Ventilatoy-Associated Pncmonias Haunt your Nicu- one units stoty.Neonatal Netw,2009,28(1)：59-60
, 百拇医药
[2]李丽华，王丽 综合ICU呼吸机相关肺炎的预防及护理措施 华西医学 2010,25(9)1745-1746
[3]曾娟，马晓春 呼吸机相关肺炎的综合预防—一项来自澳洲的研究.重症医学.2011.330-333
[4]Ross A Crumpler J.impact of an evidence based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator associted pneumonia.Intensive and Critical Care Nursing,2007,23(3):132-136.
[5]Lacherade JC ,Auburtin M,Cerf C,et al Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia:arandomized multicenter tral.Am J Respir Crit Care Med,2005,172(10):1276-1282
作者简介：黄彩云，主管护师，ICU护士长，中华护理学会会员，研究方向：重症医学护理, http://www.100md.com
【关键词】 呼吸机；感染；预防
机械通气是抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，但增加了VAP发生率。国外报道：VAP发生率达5-68%[1]，国内报道VAP发生率达9-70%[2]。VAP占ICU所有感染的25%，具有高发病率、高死亡率和高医疗花费的特点[3]，2010年我们对ICU有创机械通气治疗患者人工气道常规护理的基础上，加强VAP集束化管理方案(预防)实施与管理，有效降低VAP发生率，现报道如下：
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1 声门下分泌物的引流方法
1.1 当使用带有侧孔的气管或气管切开套管时，每小时抽吸声门下分泌物一次。
1.2 普通气管导管声门下分泌物处理方法：充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物，将简易呼吸器与气管套管相连，病人的吸气末轻挤压呼吸器，使肺充分膨胀。在病人呼气时，用力挤压呼吸器，同时助手将气囊放气，使气体从气管导管与气管内壁之间的腔隙由下向上冲出，将积储于气囊上方的滞留物吹至咽部。
2 严格手卫生
2.1 通过建立规章制度，加强科室人员培训，提高手卫生依从性。
2.2 改善手卫生设施，每2床配备一个水龙头，干手纸。每床配备手消液。
2.3 落实二前三后洗手：接触病人前；无菌操作前；接触病人后；接触病人体液血液后；接触病人环境后。
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3 预防细菌寄殖和吸入
3.1 加强口咽腔护理可以将VAP的发生率降低50%[4]，无气管插管和气管切开前每日口腔护理2次，在气管插管和气管切开后，每日行口腔护理4-6次。
3.2 改进营养支持治疗的护理方法，采用营养泵持续输入，控制胃内容物的返流。
3.3 定时监测胃液pH值及胃残留量，避免胃液pH升高胃残留过多。
4 维持半坐卧位，定时翻身
4.1 半卧位能有效预防胃内容物的返流及误吸，如无禁忌，床头抬高30-45头高足低位。
4.2 每2小时协助翻身、拍背，可促进痰液引流。
5 每日唤醒
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5.1 每日晨间定时中断或减少静注药物静注量，积极行每日唤醒策略，及时准确评估患者的意识状态，及时观察病情。
5.2 每天能脱机的病人，应间断脱机作呼吸功能锻炼。
6 呼吸环路管理
6.1 美国疾病控制中心到目前为止的研究表明，机械通气时一般不会由内部管路造成污染，因此不强调对呼吸机内部进行常规严格消毒。
6.2 每周更换呼吸环路。有研究证明，频繁地更换气道管道24-48小时不仅无益于减少污染，而且VAP发生率增加了3倍。
6.3 呼吸机管道冷凝液，应定期排空收集瓶。避免冷凝水倒流入呼吸道。应将集水瓶放置在环路最低部，及时倾倒呼吸机管路的冷凝水，尤其在分离管道，变换体位时勿使冷凝水到流。
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6.4 压缩空气机上的空气过滤网每日除尘，清洗1次。
7 加强气道的管理
7.1 肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加，应根据指症按需吸痰，即肺部听诊闻及痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或者呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降，立即需吸痰，如果应用开放性吸痰系统，则应使用消毒的一次性导管。不通的吸痰方式(密闭式吸痰和开放式吸痰)对VIP的发生无影响[5]。
7.2 吸痰时严格无菌操作，遵循先气道后口腔的原则。
7.3 对实施气管插管或气管切开的患者，在窦道形成之后，每周至少更换插管或套管1次。
7.4. 湿化罐，雾化器液体每24小时更换灭菌用水。
7.5 冷凝水收集瓶应置于管路最低位置并及时倾倒冷凝水以防倒流。
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8 增加宿主的廓清机制
8.1 清除气道分泌物方法包括：廓清技术，体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练
8.2 体位引流是排除呼吸道分泌物的有效方法，背部高频率叩打可有效地清除肺内分泌物，稀释痰液。
8.3 术后病人要采取适当的止痛措施，鼓励病人深呼吸和咳嗽。
小结：近年来，VAP已引起众多学者和临床工作者的关注，并取得新的进展，对VAP集束化管理的认识加深，医护人员的依从性提高，VAP的发生将大大降低。
参考文献
[1]Norris sc Bames TD.when Ventilatoy-Associated Pncmonias Haunt your Nicu- one units stoty.Neonatal Netw,2009,28(1)：59-60
, 百拇医药
[2]李丽华，王丽 综合ICU呼吸机相关肺炎的预防及护理措施 华西医学 2010,25(9)1745-1746
[3]曾娟，马晓春 呼吸机相关肺炎的综合预防—一项来自澳洲的研究.重症医学.2011.330-333
[4]Ross A Crumpler J.impact of an evidence based practice education program on the role of oral care in the prevention of ventilator associted pneumonia.Intensive and Critical Care Nursing,2007,23(3):132-136.
[5]Lacherade JC ,Auburtin M,Cerf C,et al Impact of humidification systems on ventilator-associated pneumonia:arandomized multicenter tral.Am J Respir Crit Care Med,2005,172(10):1276-1282
作者简介：黄彩云，主管护师，ICU护士长，中华护理学会会员，研究方向：重症医学护理, http://www.100md.com