保守疗法治疗胃十二指肠穿孔46例疗效观察
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【摘要】 目的：探讨胃十二指肠溃疡穿孔保守疗法的临床疗效。方法：保守组所有病例禁食及放置鼻胃管持续减压，强制左侧半卧位；静脉补液以维持水、电解质及酸碱平衡；静滴氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵+雷尼替丁，2例加用善得安；46例均下胃管引流，3例患者辅以腹腔穿刺引流。手术组行穿孔修补术38例、行胃大部分切除术8例；结果：保守治疗组43例治愈，3例中转手术后治愈，无死亡病例；近期并发症主要有，消化道出血1例，梗阻3例，膈下感染1例，发生率10.87%；手术组全部治愈，并发症主要有盆腔包裹积液1例，膈下感染1例，梗阻1例，肺部感染1例，胃空肠吻合口渗血2例，发生率15.22%；两组并发症比较差异有统计学意义P<0.05，2种治疗方法疗效比较差异无统计学意义P>0.05。结论：保守疗法治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效确切，减少患者的创伤，及术后并发症。是较安全的一种治疗方法
【关键词】 胃十二指肠溃疡；穿孔；保守治疗
胃十二指肠穿孔是胃十二指肠溃疡严重并发症之一。以往通常采用外科手术治疗，手术方式有单纯穿孔修补术和胃大部分切除术。近年来， 随着对胃十二指肠溃疡穿孔发病机制不断研究，以及新抑酸剂的应用，保守疗法在胃十二指肠穿孔治疗引起了人们的重视。2001年1月～2010年12月期间，我院应用保守疗法治疗46例胃十二指肠溃疡穿孔患者，疗效良好，总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
保守组患者共46例，其中男31例，女15例，年龄16～86岁；有溃疡病史者32例(69.57%)，无溃疡病史者14例(30.43%)。所有入选患者均符合：① 空腹穿孔，穿孔后未进食或胃内容物少者；②年龄较轻、体质较好或年龄大体质较差，病情重，不能耐受手术者；病员有其它内科疾病，手术有重大危险者；③发病时间短，一般在6h以内或发病时间长，腹膜炎局限于上腹，无明显全身中毒症状者；④单纯的溃疡穿孔且无严重并发症，病程较短者。另随机选取同期行手术治疗的46例胃十二指肠溃疡患者为手术组。
1.2 方法
1.2.1 保守治疗
保守组所有病例禁食及放置鼻胃管持续减压，强制左侧半卧位；静脉补液以维持水、电解质及酸碱平衡；静滴氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵+雷尼替丁，2例加用善得安；46例均下胃管引流，3例患者辅以腹腔穿刺引流。手术组行穿孔修补术38例、行胃大部分切除术8例；临床治愈后3个月常规复查，对期间出现上消化道症状者，均作胃镜检查。
1.3 统计学方法
统计学软件包选用SPSS17.0，计数资料采用χ2检验处理，P<0.05为有显著性差异。
2结果
保守治疗组43例治愈，3例中转手术后治愈，无死亡病例；近期并发症主要有，消化道出血1例，梗阻3例，膈下感染1例，发生率10.87%；手术组全部治愈，并发症主要有盆腔包裹积液1例，膈下感染1例，梗阻1例，肺部感染1例，胃空肠吻合口渗血3例，发生率15.22%；两组并发症比较差异有统计学意义P<0.05，2种治疗方法疗效比较差异无统计学意义P>0.05见表1。
表12组治疗方法疗效比较
保守组与手术组比较* P>0.05
3 讨论
对溃疡穿孔患者保守治疗的目的是可避免1次手术而获痊愈，减少患者的创伤，及术后并发症。本组资料中，43例治愈，3例中转手术后治愈，无死亡病例，近期并发症主要有消化道出血1例，梗阻3例，膈下感染1例；疗效与与手术组相比无统计学差异，说明选择保守治疗，也是较安全的一种治疗方法[1-3]。
70%以上的溃疡穿孔直径<0.5cm，且穿孔多为单发，偶可为多发，穿孔>1.0cm以上的仅占5%～10%[4]。一般认为溃疡穿孔直径<0.5 cm能够自行闭合[5]，对临床手术病例的研究发现，部分溃疡穿孔患者手术时穿孔灶已闭合或有网膜、纤维素填塞，渗漏停止，腹腔污染较轻，有资料报道，40%消化性溃疡穿孔患者入院检查时发现穿孔已闭合[6-7]。特别是空腹，发病时间短、穿孔较小，渗出量不多或症状不严重的患者。通过有效的胃肠减压减少漏出，合适的抗生素控制感染和消除幽门螺旋杆菌以及质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的联合药物治疗，即可达到手术治疗同样的效果。对于患者年老体弱，不能耐受手术或无施行手术条件者；选择保守治疗，也是较安全的一种治疗方法。
目前，对溃疡穿孔采用保守治疗仍有争议。原因为①保守治疗后半数病人仍有溃疡症状，最终还需手术；②穿孔的具体大小和部位不易准确判定，容易造成误诊与漏诊；③保守治疗难以达到清洁腹腔内胃内容物的作用，④有些患者在病情缓解后，不能坚持长期抗溃疡治疗，以及不良饮食习惯，复发率增加，且再穿孔率可高达8.5%。
溃疡穿孔的保守治疗和手术治疗各自有优、缺点。我们的体会是对于溃疡穿孔患者，应根据患者的临床症状，选择最适合的治疗方式。对于确定保守治疗的患者，除严格掌握其治疗的适应证外，还应注意：严密监护患者病情发展变化，观察患者血压、脉搏及腹部情况，病情恶化或无好转，应立即中转手术治疗，以免延误病情；有效胃肠减压，确保胃管远端位置在胃大弯且口径要够大(18F)，定时调空减压装置，避免胃内容物通过穿孔进入腹膜腔。强制左侧半卧位，左侧卧位有利于患者行持续胃肠负压引流，缓解腹膜炎症状[8]。合理选择药物，有效地控制感染，溃疡穿孔引起的腹膜炎除化学性刺激外，还有继发性腹膜炎的可能，故应选择适当的广谱抗生素治疗。本组46例选用静滴氨苄青霉素、庆大霉素、灭滴灵，迅速控制病情，缓解腹膜炎症状。
总之，保守疗法治疗胃十二指肠溃疡穿孔疗效确切，减少患者的创伤，及术后并发症。是较安全的一种治疗方法
参考文献
[1] 李英俊,孙玉兰,孙元华,等.胃十二指肠溃疡穿孔治疗方式的探讨(附300例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(6):489.
[2] 高立学,赵春清.非手术加腹腔穿刺引流治疗十二指肠溃疡穿孔32例临床体会[J].中华现代外科学杂志,2005,2(20):1915-1916.
[3] 贾宝庆,李荣.急性上消化道穿孔的非手术治疗[J].医学综述,2008,14(16):2534-2535.
[4] Bucher P, Oulhaci W, Morel P, et a1. Results of conservative treatment for perforated gastroduodenal ulcers in patients not eligible for surgical repair[J] ......
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