晚期妊娠疤痕子宫不全破裂7例临床分析
【摘要】 目的：观察治疗晚期妊娠疤痕子宫不全破裂患者的临床疗效。方法：对我院2009年10月至2011年1月份住院治疗的晚期妊娠疤痕子宫不全破裂的7例患者的资料进行回顾性的分析。结果：7例晚期妊娠子宫不全破裂患者治愈7例取得了较好的母婴结局。结论:结合B超检查、产前检查、前次剖宫产的情况综合分析,可早期诊断。一旦怀疑瘢痕子宫不全破裂,应行剖宫产终止妊娠。
【关键词】 晚期妊娠；疤痕子宫；不全破裂；临床观察
引言
近年来，随着剖宫产人数的增加，剖宫产术后，再孕成为妇产科医务人员关注的焦点，疤痕子宫再孕导致妊娠晚期子宫破裂是产科较为严重的并发症，虽然引起子宫破裂的原因很多，但剖宫产是导致子宫破裂的主要因素。瘢痕子宫破裂主要因为剖宫产可导致手术局部肌纤维萎缩，子宫瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱[1]，导致再次妊娠及分娩时子宫自发性破裂，严重者即使生理性宫缩也可引起子宫破裂，因此严重影响孕妇及胎儿的生命。现将我院对7例晚期妊娠瘢痕子宫不完全破裂患者临床特点及治疗结果分析报告如下：
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1 一般资料
1.1 临床资料：所有患者为我院2009年10月至2011年1月份收治的晚期妊娠疤痕子宫不全破裂患者，共7例，年龄在25-40岁之间，孕周为28-42周。其中产次1次者2例，2次以上者5例，既往7例患者均行剖宫产术，本次妊娠与前次妊娠间隔时间<2年2例，2~5年例4，>5 年1例。
1.2 治疗：7例患者均再次剖宫产,手术中选择高于原切口瘢痕的位置进入宫腔取出胎儿,用2-0可吸收线缝合子宫切口,对于子宫肌层破裂口较大浆膜层菲薄的用2-0可吸收线“8”字间断缝合浆膜层加固以避免完全裂开,对难以缝合的肌层未做处理。对于破裂口较小的尽量缝合肌层以促进愈合。术后常规抗感染治疗。母婴安全,痊愈出院。42天后复查, B超探查子宫切口,均未发现特殊异常。
1.3 典型病例：本次妊娠及剖宫产术中情况:：子宫下段原切口瘢痕处有3 cm×2 cm~3 cm×5 cm的缺损,羊膜囊向外膨出,表面仅有一层浆膜层覆盖,部分可见黑色胎，有3例较为典型, 1例为剖宫产后6 月后，再次妊娠,妊娠27 周时感耻骨联合上方隐痛，孕28 周来我院就诊,检查发现耻骨联合上方原腹壁横切口周围有压痛, B超提示子宫下段前壁回声不均匀、部分肌层薄约2 mm,不连续,局部失去肌层结构,羊膜囊自子宫下段向母体膀胱方向膨出,急诊手术中发现子宫不完全破裂，1例为剖宫产后22月后再次足月妊娠临产,合并糖尿病与羊水过多,术中发现子宫下段瘢痕处已不完全裂开长4 cm,破裂口下方与膀胱紧密粘连,术中锐性分离粘连并下推膀胱后修补子宫,愈合佳，另有1例为两次剖宫产后再次妊娠,因阵发性腹痛6 h入院,宫口开5 cm、子宫下段有压痛、导尿淡血性,急诊手术中发现原瘢痕处不完全破裂,探查膀胱无损伤,行子宫修补术;术后第7日拔除尿管时患者感到尿频、尿急、并有尿液从阴道排出,MR发现子宫下段近宫颈处与膀胱之间有瘘道形成,保留导尿1月后,尿漏自行停止。
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2 讨论
Ebeigbe等[2]指出,子宫破裂是母胎死亡率高的严重产科急症,是发展中国家常见的产科问题,可以预防[3]。为减少子宫破裂发生,应做到:①提高妇女教育程度和社会经济地位增强孕产妇健康与防范意识,使其充分认识产前检查的重要性。Baecher等[4]曾报道3例孕晚期不明原因、自发性的未临产子宫破裂,无特异临床表现,值得警惕。②应切实加强计划生育和围产期保健,重视外来孕产妇管理,对高危妊娠做到早期诊断、及时治疗。③坚决取缔非法诊所和非法接生,政府应加大力度建设三级妇幼保健网,进一步开展低收费住院分娩,以提高住院分娩率。④严密观察产程,正确掌握缩宫素使用指征及方法,强调专人守护,发现异常及时
处理。⑤严格掌握剖宫产指征,尽量避免古典式剖宫产术式,应加强对疤痕子宫高危孕产妇的管理,提早住院可尽早发现隐性破裂。⑥提高基层产科的诊治水平,进一步降低孕产妇死亡率。我院术前对17例患者的术前病史询问内容包括：有否试产者7例，产程进展情况，有否手术，子宫切口位置。手术注意事项中我们提倡与瘢痕子宫孕足月的孕妇及其家属反复沟通，把瘢痕子宫足月妊娠经阴道试产及再次剖宫产的利弊讲清楚，尽可能择期采用剖宫产法结束妊娠，以确保母婴安全为目的。产科的目的是母婴安全。当然，瘢痕子宫孕妇若选择阴道试产的态度坚决，则必须在充分了解前次手术术前及术中情况的基础上，并且应当在有条件(有手术及输血条件)的医院里，在医护人员的密切观察下进行。同时做好阴道助产术和急诊剖宫产术的准备，尽可能减少母婴并发症的发生。由此可见，有剖宫产手术史的孕妇选择剖宫产是比较适宜的。剖宫产手术可导致局部肌纤维萎缩，或因缝合技术造成瘢痕愈合不良，子宫原切口瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱而导致再次妊娠及分娩时子宫自发性破裂，甚至是生理性宫缩也可引起“安静破裂”。由此可见瘢痕子宫孕妇再次妊娠后选择剖宫产术结束分娩相对较安全。瘢痕子宫孕妇能否选择阴道试产与其前次剖宫产的切口愈合的情况等关系密切[5]。
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参考文献
[1]应豪,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 260-262.
[2]Ebeigbe PN, Enabudoso E, Ande AB. Ruptured uterus in a Nigeriancommunity: a study of sociodemographic and obstetric risk factors.ActaObstetGynecolScand, 2005, 84(12): 1172~1174.
[3]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004, 230~232.
[4]BaecherL,GrobmanWA. Rupture of the preterm uterus in the nonla-boringwoman: a report of3 cases. JReprodMed, 2006, 51(3): 205~208.
[5]滕银成,林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 259-260., http://www.100md.com(孟云辉 陈兰葒)
【关键词】 晚期妊娠；疤痕子宫；不全破裂；临床观察
引言
近年来，随着剖宫产人数的增加，剖宫产术后，再孕成为妇产科医务人员关注的焦点，疤痕子宫再孕导致妊娠晚期子宫破裂是产科较为严重的并发症，虽然引起子宫破裂的原因很多，但剖宫产是导致子宫破裂的主要因素。瘢痕子宫破裂主要因为剖宫产可导致手术局部肌纤维萎缩，子宫瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱[1]，导致再次妊娠及分娩时子宫自发性破裂，严重者即使生理性宫缩也可引起子宫破裂，因此严重影响孕妇及胎儿的生命。现将我院对7例晚期妊娠瘢痕子宫不完全破裂患者临床特点及治疗结果分析报告如下：
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1 一般资料
1.1 临床资料：所有患者为我院2009年10月至2011年1月份收治的晚期妊娠疤痕子宫不全破裂患者，共7例，年龄在25-40岁之间，孕周为28-42周。其中产次1次者2例，2次以上者5例，既往7例患者均行剖宫产术，本次妊娠与前次妊娠间隔时间<2年2例，2~5年例4，>5 年1例。
1.2 治疗：7例患者均再次剖宫产,手术中选择高于原切口瘢痕的位置进入宫腔取出胎儿,用2-0可吸收线缝合子宫切口,对于子宫肌层破裂口较大浆膜层菲薄的用2-0可吸收线“8”字间断缝合浆膜层加固以避免完全裂开,对难以缝合的肌层未做处理。对于破裂口较小的尽量缝合肌层以促进愈合。术后常规抗感染治疗。母婴安全,痊愈出院。42天后复查, B超探查子宫切口,均未发现特殊异常。
1.3 典型病例：本次妊娠及剖宫产术中情况:：子宫下段原切口瘢痕处有3 cm×2 cm~3 cm×5 cm的缺损,羊膜囊向外膨出,表面仅有一层浆膜层覆盖,部分可见黑色胎，有3例较为典型, 1例为剖宫产后6 月后，再次妊娠,妊娠27 周时感耻骨联合上方隐痛，孕28 周来我院就诊,检查发现耻骨联合上方原腹壁横切口周围有压痛, B超提示子宫下段前壁回声不均匀、部分肌层薄约2 mm,不连续,局部失去肌层结构,羊膜囊自子宫下段向母体膀胱方向膨出,急诊手术中发现子宫不完全破裂，1例为剖宫产后22月后再次足月妊娠临产,合并糖尿病与羊水过多,术中发现子宫下段瘢痕处已不完全裂开长4 cm,破裂口下方与膀胱紧密粘连,术中锐性分离粘连并下推膀胱后修补子宫,愈合佳，另有1例为两次剖宫产后再次妊娠,因阵发性腹痛6 h入院,宫口开5 cm、子宫下段有压痛、导尿淡血性,急诊手术中发现原瘢痕处不完全破裂,探查膀胱无损伤,行子宫修补术;术后第7日拔除尿管时患者感到尿频、尿急、并有尿液从阴道排出,MR发现子宫下段近宫颈处与膀胱之间有瘘道形成,保留导尿1月后,尿漏自行停止。
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2 讨论
Ebeigbe等[2]指出,子宫破裂是母胎死亡率高的严重产科急症,是发展中国家常见的产科问题,可以预防[3]。为减少子宫破裂发生,应做到:①提高妇女教育程度和社会经济地位增强孕产妇健康与防范意识,使其充分认识产前检查的重要性。Baecher等[4]曾报道3例孕晚期不明原因、自发性的未临产子宫破裂,无特异临床表现,值得警惕。②应切实加强计划生育和围产期保健,重视外来孕产妇管理,对高危妊娠做到早期诊断、及时治疗。③坚决取缔非法诊所和非法接生,政府应加大力度建设三级妇幼保健网,进一步开展低收费住院分娩,以提高住院分娩率。④严密观察产程,正确掌握缩宫素使用指征及方法,强调专人守护,发现异常及时
处理。⑤严格掌握剖宫产指征,尽量避免古典式剖宫产术式,应加强对疤痕子宫高危孕产妇的管理,提早住院可尽早发现隐性破裂。⑥提高基层产科的诊治水平,进一步降低孕产妇死亡率。我院术前对17例患者的术前病史询问内容包括：有否试产者7例，产程进展情况，有否手术，子宫切口位置。手术注意事项中我们提倡与瘢痕子宫孕足月的孕妇及其家属反复沟通，把瘢痕子宫足月妊娠经阴道试产及再次剖宫产的利弊讲清楚，尽可能择期采用剖宫产法结束妊娠，以确保母婴安全为目的。产科的目的是母婴安全。当然，瘢痕子宫孕妇若选择阴道试产的态度坚决，则必须在充分了解前次手术术前及术中情况的基础上，并且应当在有条件(有手术及输血条件)的医院里，在医护人员的密切观察下进行。同时做好阴道助产术和急诊剖宫产术的准备，尽可能减少母婴并发症的发生。由此可见，有剖宫产手术史的孕妇选择剖宫产是比较适宜的。剖宫产手术可导致局部肌纤维萎缩，或因缝合技术造成瘢痕愈合不良，子宫原切口瘢痕处肌肉弹性和伸展性减弱而导致再次妊娠及分娩时子宫自发性破裂，甚至是生理性宫缩也可引起“安静破裂”。由此可见瘢痕子宫孕妇再次妊娠后选择剖宫产术结束分娩相对较安全。瘢痕子宫孕妇能否选择阴道试产与其前次剖宫产的切口愈合的情况等关系密切[5]。
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参考文献
[1]应豪,段涛.剖宫产后再次妊娠的流行病学调查[J].实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 260-262.
[2]Ebeigbe PN, Enabudoso E, Ande AB. Ruptured uterus in a Nigeriancommunity: a study of sociodemographic and obstetric risk factors.ActaObstetGynecolScand, 2005, 84(12): 1172~1174.
[3]乐杰.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2004, 230~232.
[4]BaecherL,GrobmanWA. Rupture of the preterm uterus in the nonla-boringwoman: a report of3 cases. JReprodMed, 2006, 51(3): 205~208.
[5]滕银成,林其德.剖宫产的手术分类及其切口愈合[J].实用妇产科杂志, 2004, 20(5): 259-260., http://www.100md.com(孟云辉 陈兰葒)