老年心脏急症的院前处理方式与预防监控
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【关键词】 心脏急症；监控
目前，心脏急症在老年人群发生率较高，是威胁老年患者生命安危的主要病症，社区医护人员常是第一处置人，在首诊时做出迅速正确的诊断和处置，赢得时间后送，是抢救成功的重要保证。现将我们的工作体会总结如下：
1 病例资料
1.1 一般情况：驻沈部队干休所门诊部心脏急诊患者78例，年龄60-86岁，男72例，女6例。心脏急诊表现包括：急性心肌梗塞15例(19.2%)，不稳定性心绞痛31例(39.7%)，急性心衰19例(24.4%)，高血压急症40例(51.3%)，猝死3例(3.8%)，严重心率失常15例(19.2%)，心源性休克3例(3.8%)，伴发脑血管病者6例(7.6%)，有人兼患两种病症。既往临床诊断(WTO诊断标准)包括冠心病52例，高血压30例，病窦综合症5例，心功能不全14例，有病例同时患两种病，无心血管病史者2例。平素心电图异常：心率失常者50例，其中室早30例，房早19例，伴阵发性房颤、房扑或房速12例，窦缓6例，房室传导阻滞2例，有持续ST-T改变14例，有人兼有2种以上改变。其他系统疾病包括慢性支气管炎28例，糖尿病8例，慢性胆囊炎6例。
1.2 前兆症状与诱因：心脏急症发作前12小时内有不同的前兆症状者70例(89.7%)，包括心悸25例(36%)，胸闷21例(30%)，极度疲乏感12例(17%)，阵发性心前区疼痛16例(23%)，其中典型心绞痛18例(26%)，隐痛2例(2.9%)，仅有不适感3例(4.4%)，其他不典型症状8例(11.7%)，如腹胀，兼有两种症状者12例。出现先兆症状至严重心脏急症发作之间的时间0.5-48小时不等，多数在6小时之内。发作的相关因素：过度疲劳21例(30%),如外出旅行劳累或体力活动增加。不良精神刺激19例(27%),如情绪激动、生气等。感染30例(42%)，如感冒、肺炎、腹泻等。无明确诱因5例(7%)，有两种以上诱因者11例(16%)。
1.3 院前主要处置：常规处置：平卧，吸氧，检测生命体征和心电图，①口服用药：消心痛、硝酸甘油含服者33例，含服速效救心丸4例，含服心痛定者22例，氨酰心安8例，合心爽3例，阿斯匹林0.3克14例，安定10例。②注射用药：应用杜冷丁或吗啡者3例，静滴硝酸甘油12例，罂粟碱肌注或静滴6例，静滴多巴胺8例，肾上腺素3例。
2 结果
2.1 转归：经处理病人生命体征稳定后送医院76例，住院48小时无死亡为院前抢救成功，成功率%，现场死亡2例。住院诊断和首诊诊断符合者77例(98.7%)。住院继续应用首诊治疗者63例(80.1%)。治疗后好转出院74例。数月后死亡2例。
2.2 第一处置时间与预后的关系：急症发作到开始治疗的时间为第一治疗时间，本组为8-50分钟不等，平均发生时间为10.2±3.5分钟。本组中在干休所内居住的患者，医生到场多在5-15分钟，院前抢救成功率97.7%。急性心肌梗塞15例中有10例患者在Q波未形成时已收入院，最快的一例从到门诊部就诊到住院做导管冠脉扩张术不到40分钟。而2例现场死亡者均为远离医疗单位，第一处置时间超过40分钟。
2.3 处理前后症状和生命体征的变化结果表
3 讨论
3.1 社区医疗服务在心脏急症院前抢救中的重要性。目前国内外医学界十分重视缩短发病到用药的时间，即“Time of Door-Needle”。社区医疗单位在老年心脏急症院前抢救中发挥着至关重要的作用，关键是在于缩短第一处置时间。心脏急症抢救的原则是首诊负责，就地处置，尽早用药，稳定生命体征，择期后送。社区医疗单位有距离和时间的优势，能做到快速反应，开始处置的时间愈早，抢救成功率愈高，最大限度降低伤残和死亡率。
3.2 识别和处理早期征兆和不典型症状。本组患者发病前均有前兆，如心悸、胸闷、心前区疼痛等或不典型症状如腹痛、腹胀。因此，如能识别早期征兆，及早施行预防手段，如应用镇静、扩冠、降压、抗心律失常药，对治疗或预防心脏急症的发生起到十分重要的作用。对每一个就诊老年人，必须认真观察血压脉搏和呼吸，做心电图，本组2例以消化道症状就诊者，均为心电图诊断急性心肌梗塞，抢救成功。
3.3 第一处置方法：我们体会是：①对临床主诉明确者，在家中处理，可在无心电图检查情况下，尽早应用扩冠药，因为80%以上心脏急症的病理机理有心肌缺血参与。② 对紧张、激动、恐惧情绪明显者要早用镇静剂药，因不利的心理因素可明显加重缺血、心律失常和心衰的发生。③对快速心律失常的患者对小剂量氨酰心安反应良好，阻断交感神经兴奋引起的不利心血管反应，利于保护缺血心肌。无禁忌者均提倡早期应用。④对心功不全者，早用静脉利尿剂，安全，副作用小。⑤各种心脏急症的共同处置为早期给养，缓解氧供求失衡。⑥在监测生命体征的情况下，应用血管活性药，保证血压接近正常范围，保证重要器官供血。
3.4.1 加强对原发病的监控，提高对常规用药的依从性。老年人多有基础心脏病，社区医生因对此作认真的监控 ......
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